Fga. Nidia Patricia Cedeño O. Motricidad Orofacial - Terapia Miofuncional
Quando se tem um bebê com fissura labiopalatina, muitas são as atividades que a nível prelinguístico e linguístico podem encontrar-se comprometidas. É o fonoaudiólogo quem deve ter o primeiro contato com o menino com fissura labiopalatina, especialmente na maternidade e é quem orientará aos pais no referente à alimentação, fazendo parte da equipe interdisciplinar, e também será responsável pelas orientações quanto ao desenvolvimento sensoriomotor oral e da linguagem. Os meninos com fissura poderão apresentar ingestão insuficiente, sucção deficitária, escape nasal, excessiva deglución de ar, vómito abundante, aspiração, atragantamiento e asfixias.
Os reflexos orais de mordida, gag, sucção e deglución se encontram alterados desde a vida intra-uterina, portanto o trabalho de sensibilidade proprioceptiva oral nos meninos com fissura labiopalatina deve ser realizado desde os primeiro momento de vida, isto é desde que são neonatos.
Normalmente, a sucção precede à deglución que, por sua vez, inhibe a respiração. (*1). e esta está relacionada com dois fatores: a capacidade dos lábios para realizar os movimentos necessários de sucção e a capacidade de de a boca para permitir a acumulação necessária de pressão dentro da boca, pelo que dito produto alimentício possa impulsionar-se para o interior da cavidade oral.
O comportamento normal na sucção do neonato é: 1. Sele labial; 2. Contração do músculos orbiculares e bucinadores; 3. Presença de compressão labial e formação de leve sulco nas comissuras labiais; 4. Movimento dos maseteros, sulco na bochecha; 5 . Movimentos mandibulares; 6 . Movimentos antero-posteriores de língua.
No menino com fissura labial o sele dificulta as primasses etapas da fase oral, já que pode não ser completo. Enquanto, um menino com um paladar hendido, com ou sem compromisso labial tem dificuldade para succionar corretamente. A fenda no paladar impede a produção de uma boa de pressão na cavidade oral.
Assim, para a mesma quantidade de esforço, o bebê com um paladar hendido não ingere tanto leite como um bebê sem fissura. Este aumento no labor da alimentação pode conduzir à insuficiente ingesta de calorias (fazendo uma sucção não nutritiva cheia de pausas e aspiração) e gerando um crescimento inadequado.
Alimentar e cuidar ao bebê fissura labiopalatina é provavelmente uma experiência completamente nova para os pais. Muitos temores são os que aparecem e existem algumas complicações ao momento de alimentar que o Fonoaudiólogo deve ter em conta:
1. Longitude de tempo - A maioria dos bebês se tomam de trinta a sessenta minutos, o que faz uma sucção pouco eficiente não permitindo ciclos corretos de fome - saciedade . Não há forma real de solucionar este problema, exceto para ajustar-se a ela. Geralmente, as mamadas são prolongadas, existindo paragens pára descanso, devido ao esforço realizado durante a sucção.
2. Quantidade de alimento - Com freqüência os meninos tendem a comer quantidades menores e parecem ficar dormidos com a mamadeira. A fadiga se gera para obter o alimento, já que precisa muitas sucções para conseguir uma mesma quantidade que um menino sem fissura. É importante que a mãe estimule o menino a chupar, utilizando tanto o lado normal como o fisurado, com a finalidade de estimular o desenvolvimento da musculatura facial. O fonoaudiólogo pode fazer manobras para aproximar o músculo orbicular da boca, com o fim de facilitar e aumentar o sele labial e a pressão intra-oral.
3. Posição - Alimentar ao bebê em posição vertical (formando suas costas com suas pernas um ângulo de 45 a 90 graus) reduz o problema de que os alimentos se regurgiten pelo nariz. Recomenda-se então alimentar por completo em vertical ou em posição sedente.
4. A fórmula ou alimentos escapam pelo nariz - Ocasionalmente a fórmula ou alimentos sólidos vão ser regurgitados pelo nariz. Se ao alimentar com mamadeira a fórmula sai de maneira contínua e parece que "ferve" ou "que há reverberação" no nariz, pode ser que o corte do chupo - tetina da mamadeira se encontre muito grande.
5. Negatividade a tomar por método alterno (mamadeira, xícara, seringa, etc.)É importante avaliar primeiro a apresentação do métodos, isto é, condições do alimento, o chupo - tetina da mamadeira, a temperatura, a abertura da tetina ou chupo pode ser muito pequena e pode estar precisando demasiado esforço para alimentar-se.
6. Temperatura - Alguns estudo revelam que aos bebês com fissura parece agradar-lhes a fórmula a temperatura um pouco mais alta do habitual.
7. Horário de Alimentação - Devido aos longos períodos de alimentação o horário costuma alterar-se, mas na medida que as condições tanto de fórmula como do método de alimentação sejam observadas, será bem mais fácil sua alimentação e menores os tempos do que o bebê dure durante a ingesta.
10. O dispositivo de alimentação - Aqui é onde se encontram outras dificuldades, qual é o melhor dispositivo para a alimentação. Existem mamadeiras especiais (*2), aditamentos, colheres, xícaras, copinhos,seringas, goteros. Em sua maioria alteram os padrões de respiração e sucção do bebê (espiración prolongada, freqüência respiratória e saturação de oxigênio reduzido), maior incidência de otitis média aguda e recorrente, tanto com o uso de mamadeiras quanto de chupos ou tetinas é possível aumento na incidência de candidiasis oral e de parasitosis intestinais, o uso de materiais potencialmente carcinogénicos (N-nitrosaminas), e a possibilidade de apneas, aspirações no menino. Mas então, qual é o mais indicado? o que se adapte às condições necessárias do bebê, que permita uma informação sensoriomotora intraoral adequada e favoreça cada uma das etapas da fase oral: preparatória, de qualificação, organização e eyección. Que esse é o principal inconveniente com os aditamentos que se colocam em cavidade oral. O uso da xícara - copinho é o mais proposto hoje em dia, porque favorece os padrões normais de sucção por lambidas, a qualificação do alimento necessária para a acomodação correta das estruturas na deglución, não incrementa a pressão intraoral, favorece a informação propioceptiva e esterognósica básica para oferecer os padrões sensoriomotrices do fala. Alguns médicos recomendam xícara - copinho de alimentação durante um tempo determinado depois da cirurgia; sempre é importante perguntar ao médico tratante se vai manter uma dieta pré ou postquirúrgica e se a indicação é eluso da xícara.. Xícaras - copinhos de 2, 3 onças são as recomendadas para o bebê, já maiores costumam ser incomodas. (recomendações para o manejo da xícara)A sucção é necessária para o desenvolvimento integral do menino. A mãe deve tentar alimentar ao menino por seio. Num primeiro lugar,, o menino deve ser mantido em posição vertical, ou semi-vertical, para melhor deglución, evitar o reflujo de leite pelas narinas, evitar otitis ou aspiração pulmonar. Em seguida, a mãe introduz o mamilo e a auréola do seio na boca do menino. A mãe deve oferecer os seios alternadamente, começando sempre pelo que foi dado na última mamada. Se o seio está muito cheio de leite, o menino pode ter dificuldades em agarrar o mamilo. Nestes casos, orienta-se a ordenha para retirar um pouco de leite, antes de oferecer-se o seio. Se fora necessário interromper a mamada, coloca-se o dedo mínimo no canto da boca do bebê e se pressiona suavemente.
Se o dispositivo de alimento recomendado é a mamadeira: O chupo - tetina da mamadeira deve ser ortodóntico e de silicone, que além de ter similares condições do alimento materno em tamanho e forma, é mais duro do que o latex e proporciona facilidade na limpeza por ser transparente. O buraco da mamadeira deve ser graduado de acordo ao potencial de cada menino. Deve ser feito de um a três hoyitos na parte superior do chupo ou tetina de maneira de triângulo para evitar o doblamiento, ou pressão do chupo da mamadeira durante a sucção.
Se o bebê se encontra alimentado por Sonda orogástrica ou nasogástrica porque não apresenta coordenação no processo sucção - respiração - deglución, os bebês devem ser estimulados a alimentar-se por via oral. Pode-se trabalhar a sucção não-nutritiva com o dedo de uma luva (prelavado) para depois introduzir o leite, assim evitando a aspiração de líquido para o pulmão. A principal desvantagem da sonda é o compromisso no desenvolvimento da alimentação por via oral e as alterações na função dos órgãos fonoarticuladores, além da predisposição ao reflujo gastroesofágico. Durante os três primeiro meses se geram no cérebro muitos engramas básicos para o desenvolvimento do menino. Pelo que é importante conhecer muito bem o manejo do menino desde o ponto de vista das atividades prelinguísticas.
REFERENCIAS:
*1. Cedeño O. Nidia Patricia, Biomecánica succión - respiración - deglución, 2009
*2 Cleftline 2006.
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