Disfagia y COVID 19 La atención en el ambito hospitalario

 Dada la propensión de la evaluación y el tratamiento de la disfagia a provocar tos, la American-Speech-Language Hearing-Association (ASHA) ha designado la evaluación de la deglución no instrumental, la evaluación de la deglución instrumental y el tratamiento de la disfagia (entre otros) como AGP . En un esfuerzo por preservar el equipo de protección personal (PPE) y limitar la exposición de pacientes y médicos al SARS-CoV-2, en combinación con la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), ASHA recomendó retrasar las endoscopias no esenciales en aquellos con riesgo de transmisión desconocido. Declaración de la Sociedad de Investigación de la Disfagia sobre las intervenciones de disfagia y los AGP, apoya precauciones similares, incluido el uso de EPP en aerosol (es decir, respirador N95 o respirador purificador de aire motorizado [PAPR]) para los médicos que evalúan y tratan la disfagia. Sin embargo, la guía de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello publicada el 7 de mayo de 2020 ofrece una visión actualizada y aclarada: “La endoscopia nasal y la laringoscopia nasal flexible en sí mismas presumiblemente no son AGP. Sin embargo, pueden aumentar potencialmente la probabilidad de tos, arcadas y estornudos, con posible aerosolización posterior y, por lo tanto, se deben considerar las precauciones adecuadas en función de las circunstancias clínicas individuales ”. Además de seguir estas recomendaciones de PPE y reducir la exposición del proveedor, existe ambigüedad en lo que constituye un trabajo esencial, especialmente para los patólogos del habla y el lenguaje (SLP). Ofreciendo aún más complejidad a la ya difícil ecuación de trabajo son las recomendaciones frecuentemente actualizadas que surgen de una base de conocimiento científico en rápido desarrollo. Conociendo los riesgos significativos de retrasar la atención de los pacientes con problemas de deglución, no se debe subestimar la importancia de la evaluación y el tratamiento oportunos de la disfagia.

En el ámbito hospitalario:.... Particularmente relevante para la era del COVID-19 es la prevención y el manejo de la desnutrición y la disfagia en pacientes después de la extubación de ventilación mecánica en UCI. La prevalencia de disfagia posterior a la extubación (DEP) varía entre el 3 y el 63%, con mayores tasas de neumonía, reintubación, reingreso en la UCI y aumento de la mortalidad hospitalaria. Los pacientes con PED también tienen un retraso en el retorno a la ingesta oral. Las causas de la DEP son probablemente multifactoriales y se asocian en gran medida con cuidados intensivos e incluyen lesión laríngea, debilidad neuromuscular que es iatrogénica (inducida por medicamentos) o como resultado de la falta de uso, respiración y deglución asincrónicas y potencialmente reflujo gastroesofágico. También se ha demostrado en algunos estudios que la edad es un predictor independiente de DEP. Las alteraciones somatosensoriales y la cognición deteriorada son desafíos adicionales en el paciente post-extubación con mayor riesgo de aspiración. Hasta hace poco, los médicos podían haber esperado durante períodos prolongados después de la extubación para detectar / evaluar a los pacientes en busca de disfagia. Varios estudios y revisiones han desacreditado esta necesidad percibida de esperar 24 h, concentrándose en la preparación del paciente frente a un momento arbitrario....

Zuercher, P., Moret, CS, Dziewas, R. et al. Disfagia en la unidad de cuidados intensivos: epidemiología, mecanismos y manejo clínico. Crit Care 23, 103 (2019).

II Conversatorio El Fonoaudiólogo ante la pandemia por COVID-19 o SARS-CoV-2

 Presento los principales puntos tratados dentro del conversatorio:

1. Nos llamaron a realizar terapia: •Qué vamos a hacer?, •Cómo lo vamos a hacer?, •Qué pasa con nosotros?, •Los equipos que usamos?, •La proximidad?
2. Que vamos a trabajar: Comunicación, disfagia.
3. Cuál es el problema del teletrabajo, la responabilidad civil si uno de sus pacientes fallece broncoaspirado por no haber recibido la terapéutica como era?
4. Nos preocupa la persona no sintomática, que puede ser un cuidador, un paciente, la persona con la que me transporto, etc.
5. Aplicar un interrogatorio sencillo: •Usted está confirmado de tener COVID? Es sospechoso? Ya está recuperado? •Ha tenido fiebre, tos, malestar general, vomito? •Ha estado en contacto con pacientes confirmados o sospechosos?
6. Las rutas de transmisión comunes del COVID 19 incluyen transmisión directa (tos, estornudos e inhalación de gotas) y transmisión de contacto (contacto con oral, nasal, y mucosas oculares).
7. Ante pacientes respiratorios: Epoc, Traqueostomizados, otros. Trabajar con protección full: •Protección de los aerosoles: Lentes, tapabocas y careta parte orofacial. •Guantes, gorro y uniforme antifluidos o desechables.
8. Se insiste en lavado de manos especialmente en pacientes domiciliarios y se explican las formas de realizarlo.
9. Si se va a trabajar en Consultorio, conservar la higiene del mismo, mantener limpieza del mismo especialmente entre la atención de pacientes.
10. Utilizar pruebas deglutorias que no permitan la diseminación de aerosoles, es decir que no produzcan tos, las pruebas tradicionales son de difícil ejecución por el aislamiento.
11. Limpie muy bien los equipos que utiliza con los pacientes, recuerde que el jabón y el cepillo eliminan el virus de las superficies. Si es posible utilice el glutaldehido o amonio cuaternario.
12. Cuidese y especialmente trátese la lesión moral: se puede definir como la angustia psicológica que resulta de las acciones, o la falta de ellas, que violan el código moral o ético de alguien. Hice o no hice, estaba falleciendo, lo que hice contribuyó a... El personal de salud tiene un mayor riesgo de lesiones morales y problemas de salud mental cuando se enfrentan a los desafíos de la pandemia de covid-19. Greenberg Neil , Docherty Mary , Gnanapragasam Sam , Wessely Simon . Gestión de los desafíos de salud mental que enfrentan los trabajadores de la salud durante la pandemia covid-19 BMJ 2020; 368 : m1211

•OMS. Enfermedad por el Coronavirus (COVID-19). 2020.

•Consejo Tecnico de Dentistas de España. El nuevo Coronavirus 2019-nCOV y el manejo del paciente dental [Internet]. 2020. 12 p. Available from: https://gacetadental.com/wp-content/uploads/2020/03/INFORME-TÉCNICO-DELCONSEJO-GENERAL.pdf

•Ministerio de Salud de Costa Rica, Caja Costarricense de Seguro Social, INCIENSA, OPS. Lineamientos Nacionales para la Vigilancia de la enfermedad COVID-19 Costa Rica Versión 6 [Internet]. 2020. Available from: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/centro-de-prensa/noticias/741-noticias2020/1532-lineamientos-nacionales-para-la-vigilancia-de-la-infeccion-por-coronavirus2019-ncov).

•World Health Organization(WHO). Orientaciones al publico COVID-19 [Internet]. 2020. Available from: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus2019/advice-for-public/q-a-coronaviruses