Disfagia y COVID 19 La atención en el ambito hospitalario

 Dada la propensión de la evaluación y el tratamiento de la disfagia a provocar tos, la American-Speech-Language Hearing-Association (ASHA) ha designado la evaluación de la deglución no instrumental, la evaluación de la deglución instrumental y el tratamiento de la disfagia (entre otros) como AGP . En un esfuerzo por preservar el equipo de protección personal (PPE) y limitar la exposición de pacientes y médicos al SARS-CoV-2, en combinación con la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), ASHA recomendó retrasar las endoscopias no esenciales en aquellos con riesgo de transmisión desconocido. Declaración de la Sociedad de Investigación de la Disfagia sobre las intervenciones de disfagia y los AGP, apoya precauciones similares, incluido el uso de EPP en aerosol (es decir, respirador N95 o respirador purificador de aire motorizado [PAPR]) para los médicos que evalúan y tratan la disfagia. Sin embargo, la guía de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello publicada el 7 de mayo de 2020 ofrece una visión actualizada y aclarada: “La endoscopia nasal y la laringoscopia nasal flexible en sí mismas presumiblemente no son AGP. Sin embargo, pueden aumentar potencialmente la probabilidad de tos, arcadas y estornudos, con posible aerosolización posterior y, por lo tanto, se deben considerar las precauciones adecuadas en función de las circunstancias clínicas individuales ”. Además de seguir estas recomendaciones de PPE y reducir la exposición del proveedor, existe ambigüedad en lo que constituye un trabajo esencial, especialmente para los patólogos del habla y el lenguaje (SLP). Ofreciendo aún más complejidad a la ya difícil ecuación de trabajo son las recomendaciones frecuentemente actualizadas que surgen de una base de conocimiento científico en rápido desarrollo. Conociendo los riesgos significativos de retrasar la atención de los pacientes con problemas de deglución, no se debe subestimar la importancia de la evaluación y el tratamiento oportunos de la disfagia.

En el ámbito hospitalario:.... Particularmente relevante para la era del COVID-19 es la prevención y el manejo de la desnutrición y la disfagia en pacientes después de la extubación de ventilación mecánica en UCI. La prevalencia de disfagia posterior a la extubación (DEP) varía entre el 3 y el 63%, con mayores tasas de neumonía, reintubación, reingreso en la UCI y aumento de la mortalidad hospitalaria. Los pacientes con PED también tienen un retraso en el retorno a la ingesta oral. Las causas de la DEP son probablemente multifactoriales y se asocian en gran medida con cuidados intensivos e incluyen lesión laríngea, debilidad neuromuscular que es iatrogénica (inducida por medicamentos) o como resultado de la falta de uso, respiración y deglución asincrónicas y potencialmente reflujo gastroesofágico. También se ha demostrado en algunos estudios que la edad es un predictor independiente de DEP. Las alteraciones somatosensoriales y la cognición deteriorada son desafíos adicionales en el paciente post-extubación con mayor riesgo de aspiración. Hasta hace poco, los médicos podían haber esperado durante períodos prolongados después de la extubación para detectar / evaluar a los pacientes en busca de disfagia. Varios estudios y revisiones han desacreditado esta necesidad percibida de esperar 24 h, concentrándose en la preparación del paciente frente a un momento arbitrario....

Zuercher, P., Moret, CS, Dziewas, R. et al. Disfagia en la unidad de cuidados intensivos: epidemiología, mecanismos y manejo clínico. Crit Care 23, 103 (2019).

Estimulación electrica en pacientes con disfagia en UCI

Objetivo

La disfagia es un trastorno común en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) neurológicos y no neurológicos y puede provocar neumonía por aspiración, ventilación prolongada y extubación tardía. La disfagia es un predictor independiente del aumento de la mortalidad. En pacientes con accidente cerebrovascular disfagico con traqueotomía, se ha demostrado que el uso de la estimulación eléctrica faríngea (PES), una técnica emergente para tratar la disfagia, mejora la protección de las vías respiratorias y acorta el tiempo de decanulación. El objetivo de este estudio fue determinar si los pacientes que reciben PSA tienen una menor prevalencia de neumonía y frecuencia de reintubación.

Diseño

Análisis secundario de una muestra de sujeto de intervención no cegada de un gran estudio clínico con un grupo de control histórico de edad, patología y gravedad.

Ajuste

UCI de un centro médico de atención terciaria.

Pacientes

En este estudio piloto no cegado, un grupo de 15 pacientes intubados en una UCI general y neurológica recibieron PSA mientras se intubaron oralmente durante la estancia en la UCI. Se usó un grupo de control ( n = 25) para la edad, el tipo y la región de la patología y la gravedad de la enfermedad expresada por el Sistema simplificado de puntuación de fisiología aguda y el Sistema de puntuación de intervención terapéutica para comparar la neumonía y la necesidad de reintubar.

Resultados principales

Los pacientes tratados con PSA tuvieron una prevalencia significativamente menor de neumonía (4 frente a 21, p = 0,00046) y frecuencia de reintubación (0 frente a 6, p = 0,046) en comparación con los controles.

Conclusión

Aunque está limitado por su pequeño tamaño y diseño no cegado, este es el primer estudio que demuestra los beneficios del PSA en pacientes de UCI que todavía están intubados por vía oral, ofreciendo así un nuevo método potencial para reducir la morbilidad, la mortalidad y la carga económica en una población mixta de UCI. Para seguir investigando y fortalecer nuestros hallazgos, se recomienda un estudio controlado aleatorio estadísticamente potenciado.

Koestenberger, M., Neuwersch, S., Hoefner, E. y col. Un estudio piloto de estimulación eléctrica faríngea para pacientes con disfagia en la UCI por vía oral. Neurocrit Care (2019)

https://link.springer.com/article/10.1007/s12028-019-00780-x

Disfagia en pacientes en UCI con ventilación mecánica (DINÁMICA):

Objetivos: los trastornos de la deglución pueden estar asociados con resultados clínicos adversos en pacientes que siguen ventilación mecánica invasiva. Investigamos la incidencia de disfagia, su curso temporal y la asociación con resultados clínicamente relevantes en pacientes extubados con enfermedades críticas.

Diseño: ensayo observacional prospectivo con detección sistemática de disfagia y seguimiento hasta 90 días o muerte.

Configuración: UCI de un centro académico de atención terciaria.

Pacientes: 1304 mil trescientos cuatro ingresos de pacientes adultos mixtos en la UCI (mediana de edad, 66.0 años [rango intercuartil, 54.0-74.0]; puntuación de evaluación aguda de fisiología y salud crónica-II, 19.0 [rango intercuartil, 14.0-24.0]) examinado para disfagia posteducuación. Admisiones primarias en la UCI (n = 933) fueron analizados y seguidos hasta 90 días o muerte. Los pacientes de un centro académico independiente sirvieron como cohorte confirmatoria ( n = 220).

Intervenciones: la detección de disfagia en la cabecera se realizó dentro de las 3 horas posteriores a la extubación por enfermeras capacitadas en la UCI. El cribado positivo provocó exámenes confirmatorios de deglución al lado de la cama y seguimiento hasta el alta hospitalaria.

Mediciones y resultados principales: La detección de disfagia fue positiva en 12.4% ( n = 116/933) después de la extubación (18.3% de emergencia y 4.9% de pacientes electivos) y fue confirmada por especialistas dentro de las 24 horas posteriores a la detección positiva en 87.3% ( n = 96 / 110, n= 6 datos faltantes). La incidencia de disfagia al alta hospitalaria fue del 10,3% ( n = 96/933) de los cuales el 60,4% ( n = 58/96) permaneció positivo hasta el alta hospitalaria. Los días en el tubo de alimentación, la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI / hospital, y la mortalidad hospitalaria fueron mayores en pacientes con disfagia (todos p <0 2.01-6.95="" 28="" 3.74="" 90="" 95="" 9="" a="" ajuste="" as="" br="" d="" de="" del="" despu="" disfagia="" duraci="" enfermedad="" exceso="" fue="" gravedad="" independiente="" la="" los="" mec="" mortalidad="" n="" nica="" p="" para="" por="" predictor="" raz="" riesgo="" s="" siendo="" sigui="" un="" univariante="" ventilaci="" y="">
Conclusiones: La disfagia después de la extubación fue común en pacientes de la UCI, sostenida hasta el alta hospitalaria en la mayoría de los pacientes afectados, y fue un predictor independiente de muerte. La disfagia después de la ventilación mecánica puede ser un problema pasado por alto. Los estudios sobre las causas subyacentes y las intervenciones terapéuticas parecen justificadas.

Tomado de: Autores: Schefold, Joerg C .; Berger, David ; Zürcher, Patrick ; Lensch, Michael ; Perren, Andrea ; Jakob, Stephan M .; Parviainen, Ilkka ; Takala, Jukka.. Fuente: Critical Care Medicine , Volumen 45, Número 12, diciembre de 2017, pp. 2061-2069 (9). Editorial: Wolters Kluwer.

https://www.ingentaconnect.com/content/wk/ccm/2017/00000045/00000012/art00047

ROL DEL FONOAUDIOLOGO EN DISFAGIA

RESOLUÇÃO CFFa nº 383, de 20 de março de 2010 “Dispõe sobre as atribuições e competências relativas à especialidade em Disfagia pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia, e dá outras providências.” O Conselho Federal de Fonoaudiologia - CFFa, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 6.965/81, o Decreto nº 87.218/82

1.1 - Área do Conhecimento: A disfagia é um distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos caracterizada por alterações em qualquer fase ou entre as fases da dinâmica de deglutição, de origem congênita ou adquirida, podendo gerar prejuízo pulmonar, nutricional e social;

1.2 – O Fonoaudiólogo se habilitará ao título de “Fonoaudiólogo Especialista em Disfagia”.

1.3 – Função: Prevenção, avaliação, diagnóstico, habilitação/reabilitação funcional da deglutição e gerenciamento dos distúrbios de deglutição;

1.4 - Amplitude: Unidades de baixa, média e alta complexidade, hospitais (ambulatórios, enfermarias, berçários e UTIs neonatal, pediátrica e adulta), centros de reabilitação, domicílios, postos de saúde, clínicas, empresas prestadoras de serviços em saúde, dentre outros;

1.5 - Processo Produtivo: O domínio do especialista em Disfagia inclui aprofundamento em estudos específicos e atuação em situações que impliquem em: a) Orientar a equipe de saúde para a identificação de indivíduos com risco de disfagia e encaminhamento para avaliação fonoaudiológica; b) Avaliar, classificar e fazer o diagnóstico funcional da deglutição e do processo de alimentação, através da avaliação clínica fonoaudiológica da disfagia; c) Analisar o processo de deglutição observando a presença dos aspectos funcionais esperados para cada uma de suas etapas, bem como, solicitar exames complementares que auxiliam no processo diagnóstico e terapêutico dos distúrbios de deglutição; d) Realizar o tratamento - habilitação/ reabilitação/ compensação/ adaptação/ gerenciamento - dos distúrbios da deglutição; e) Prescrever a consistência alimentar, o volume, o ritmo de oferta, os utensílios, as manobras e posturas necessárias para a administração da dieta por via oral de forma segura; f) Realizar as intervenções necessárias junto ao indivíduo com disfagia, mensurando a eficácia dos procedimentos, para que o mesmo possa minimizar, compensar ou adaptar as dificuldades de deglutição; g) Colaborar, junto à equipe na indicação de colocação e retirada de via alternativa de alimentação, quando classificado o risco de alimentação via oral; h) Elaborar e conduzir os procedimentos relativos à oferta da dieta, manobras compensatórias e técnicas posturais durante exames instrumentais e objetivos da deglutição, ambulatoriais ou hospitalares, realizando análise e laudo funcional da deglutição; i) Indicar e adaptar as válvulas de fala unidirecionais para o restabelecimento da comunicação e deglutição funcionais; j) Realizar e analisar os dados provenientes da eletromiografia de superfície, ausculta cervical entre outros exames coadjuvantes à avaliação e ao tratamento dos distúrbios de deglutição; k) Avaliar os parâmetros respiratórios como freqüência respiratória e saturação de oxigênio devido ao risco de complicações pulmonares ocasionadas pela disfagia; l) Realizar, quando necessário, procedimentos de limpeza das vias aéreas antes, durante e/ou após a execução de procedimentos fonoaudiológicos; m) Gerenciar programas de reabilitação dos distúrbios da deglutição e definir indicadores apropriados de qualidade para controle dos resultados; n) Atuar como perito e/ou como auditor em situações nas quais esteja em questão o processo de deglutição normal ou alterado; o) Conduzir pesquisas relacionadas à atuação na área da disfagia para benefício da assistência à comunidade e do ensino profissional.

Tomado de: http://www.fonoaudiologia.org.br/le...

Del rol del Fonoaudólogo en cuidados críticos UCI- UTI - ICU

Tomado de: NHS WALES.

Papel del Fonoaudiólogo en Cuidados Críticos

• Para proporcionar una evaluación especializada, diagnóstico e intervención: -- Para los pacientes con problemas comunicación y/o problemas para tragar adquiridos debido a una serie de condiciones.

- Para traqueotomía / pacientes ventilados.

- Para aquellos que requieren de comunicación alternativa y aumentativa teniendo en cuenta las necesidades específicas de la unidad de cuidados intensivos.

• Para dar apoyo y asesoramiento a los pacientes y sus parientes dentro del ámbito de responsabilidad.

• Para asegurar el seguimiento sin fisuras a través de los pacientes a través de los diferentes niveles de cuidados críticos.

• Proporcionar asesoramiento especializado como un miembro integral del equipo multidisciplinario de traqueotomía / divulgación.

• Desarrollar protocolos para la comunicación, la disfagia y el trabajo con traqueotomías en asociación con el equipo multidisciplinar.

• Para participar en las actividades de auditoría y de investigación para el desarrollo de la práctica basada en la evidencia.

• Proporcionar capacitación y educación permanente para los médicos, enfermeras y AHP y para actuar como un recurso para otros profesionales.

• Para proporcionar la educación, la formación y la supervisión clínica a otros Fonoaudiólogos. http://www.wales.nhs.uk/sites3/Docu...

Fonoaudiólogo en UCI - ICU- UTI

Tomado del Real Colegio de terapeutas del Habla y del lenguaje 2014. A través de su conocimiento detallado de la comunicación y la deglución, el habla, los Fonoaudiólogos (TRs) tienen un papel vital en la optimización de la atención, experiencia y resultados de los pacientes en cuidados intensivos.

Todas las personas con necesidades de cuidados críticos que tienen dificultades de la comunicación y / o para tragar debido a trastornos orgánicos, concomitantes o psicógenas deben tener acceso a un servicio de Fonoaudiología temprano, oportuno, responsable y debidamente capacitado....

Por lo tanto, los servicios de Fonoaudiología deben ser examinados para asegurarse de que están los recursos apropiados y cualificados para proporcionar una atención de calidad para las personas en cuidados críticos, incluyendo la provisión adecuada después del alta de la UCI (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica: Rehabilitación después de una enfermedad crítica, en lo sucesivo, CG NIZA 83.) ....

los servicios de Fonoaudiología deben proporcionar un acceso equitativo a la intervención, tanto para la comunicación y dificultades para tragar que dependen de la necesidad clínica.

Las organizaciones deben desarrollar programas de cuidados críticos de competencia para el personal de Fonoaudiología y garantizar y del personal está formado de manera adecuada y American Speech competente y Hearing Association (ASHA, 2009).

Servicios de Fonoaudiología necesitan para participar en la evaluación continua de la prestación de servicios y la calidad a través de la auditoría clínica o de investigación, por ejemplo, auditoría de las necesidades no satisfechas.

los servicios de Fonoaudiología para personas con necesidades de cuidados críticos deben ser siempre dentro de un contexto multidisciplinario integrado para garantizar la filosofía y los objetivos de la intervención son compartidos y consistente.

La comunicación y la deglución son responsabilidad de todo el equipo - el papel del Fonoaudiólogo es capacitar y educar a otros, así como proporcionar el aporte de especialistas directa.

..... Las personas que están críticamente enfermos tienen derecho a mantener un uso óptimo de su comunicación actual y las funciones de deglución. Los pacientes que no tienen capacidad de decisión completa, además, tienen el derecho de tener habilidades de comunicación compatibles para optimizar su capacidad y el derecho de acceso 'el mejor interés de los procesos en ausencia informado de la capacidad.

Logopedas tienen las habilidades especializadas para evaluar la capacidad de una persona para comunicarse y entender la información y facilitar la comunicación óptima. El SLT es la persona mejor calificada para asesorar sobre los medios más eficaces de presentar la información y opciones a la persona en cuidados intensivos con un trastorno de la comunicación significativa. Esto facilita la participación de la persona en su propio proceso de atención y la toma de decisiones mediante la maximización de la oportunidad de ejercer la libre elección. .....

Más información... http://www.rcslt.org/members/public...

Disfagia post intubación endotraqueal y ventilación mecánica

DISFAGIA POST INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y VENTILACION MECANICA

Técnicas invasivas de vías respiratorias son necesarias para la asistencia respiratoria en la mayoría de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA). Sin embargo, un potencial efecto iatrogénico de una intubación endotraqueal oral en pacientes ventilados mecánicamente son las alteraciones en la anatomía y fisiología de la faringe y la laringe que pueden estar asociadas con trastornos de la deglución subsiguientes (1 - 7). La aspiración, una consecuencia de la alteración deglutoria (es decir, disfagia), se produce en de 14-56% de los pacientes que han sido ventilados mecánicamente durante al menos 48 horas (5 - 8). Por otra parte, la disfagia se asocia con resultados de los pacientes pobres, como la colocación del tubo de alimentación (SNG), aumento de la duración de la estancia hospitalaria, la colocación en asilo de ancianos, y un mayor riesgo de muerte (9).
El reconocimiento de la disfagia y referencias a los Patólogos del habla y lenguaje (SLP) para la evaluación deglutoria han aumentado dramáticamente en los últimos 20 años en neurología y otorrinolaringología poblaciones de pacientes (10 - 12). Durante este mismo periodo de tiempo, las enfermeras se han vuelto más conscientes de los riesgos de la disfagia y la aspiración y han sido entrenados para completar screening de disfagia, sobre todo en las unidades de cuidados neurológicos intensivos (UCI) (13- 17). Una encuesta nacional encontró que el 41% de los hospitales informó a través de protocolos de cribado clínicas después de la extubación, con mayor frecuencia administrados por el personal de enfermería, y que en el 3% de los hospitales SLP cuidar a todos los pacientes recién extubados (18). Por otra parte, los autores del estudio informaron de que las directrices para la remisión Patólogos del habla y lenguaje después de la extubación estuvieron presentes en el 29% de los hospitales, y la mayoría (60%) de los Patólogos del habla y lenguaje usando una valoración clínica en lecho y el 40% completado por un estudio videofluoroscópico de la deglución (VFSS). Además de estos, resultados basados en encuestas de auto-reporte, evaluación prospectiva de la práctica clínica, como parte de la atención de rutina, que se necesita para comprender mejor la epidemiología de la evaluación de la deglución para la LPA y otras poblaciones no neurológicas de los pacientes críticamente enfermos (19, 20 ).
Los pacientes con LPA con frecuencia tienen alta gravedad de la enfermedad y una duración prolongada de la ventilación mecánica, con la consiguiente alteración de la función pulmonar y debilidad muscular (desacondicionamiento físico muscular orofacial) después de la extubación (21, 22). Los pacientes con LPA pueden ser un riesgo especialmente alto para la disfagia y la aspiración después de la extubación.

Autores: Martin B. Brodsky, Marlis González-Fernández, Pedro A. Méndez-Téllez, Carl Shanholtz, Jeffrey B. Palmer, y Dale M. Needham Dic. 2014

http://www.atsjournals.org/doi/full...

Evaluación endoscópica de deglución después de la intubación prolongada en la UCI

Evaluación endoscópica de deglución después de la intubación prolongada en la UCI 

Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015 julio 26. pii: 0003489415596755. [Epub ahead of print] Scheel R 1, Pisegna JM 2, McNally E 1, Noordzij JP 3, Langmore S 4.

OBJETIVOS: El propósito de este estudio fue identificar la frecuencia de disfunción en la deglución después de la extubación en una muestra de pacientes sin disfagia preexistente. 

MÉTODOS: Pacientes con ventilación mecánica en la UCI sin antecedentes de disfagia recibieron una evaluación endoscópica flexible de la deglución (FEES) examen dentro de 72 horas después de la extubación. A continuación, los honorarios se analizaron las variables relacionadas con los patrones de deglución y la patología laríngea. Se realizaron análisis univariados para identificar las relaciones entre las variables. 

RESULTADOS: Cincuenta y nueve pacientes se incluyeron en este estudio. Después de la extubación, 21 (35,6%) penetraron y 13 (22,0%) de aspiración. Los días medios intubados fue 9,4 ± 6,1. Diversas formas de lesión laríngea se asociaron con las puntuaciones tragar peores, y el retraso en el inicio de la golondrina fue un hallazgo común en todos los pacientes post-extubación. De los 44 participantes evaluó ≤ 24 horas después de la extubación, el 56,8% penetrado / aspirado. De los 15 pacientes evaluados> 24 horas después de la extubación, 60,0% penetrado / aspirado. 
CONCLUSIONES: Este estudio encontró una alta frecuencia de disfagia después de la intubación prolongada en pacientes sin disfagia preexistente. Las variables importantes que llevan a la disfagia se pasan por alto, como tragar demora y la patología laríngea. El momento de las evaluaciones de la deglución no reveló ninguna diferencia en la frecuencia de disfagia, lo que sugiere que tal vez no sea necesario esperar para realizar pantallas de disfagia o evaluaciones. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/...