Fotobiomodulación: luz brillante sobre COVID-19

 Objetivo: Evaluar la hipótesis de que la luz podría reducir la letalidad de COVID-19.

Métodos: la mayoría de los modelos para proyecciones de la propagación y letalidad de COVID-19 toman en cuenta la temperatura ambiente, descuidando la luz. Los recientes avances en la comprensión del mecanismo de acción de COVID-19 han demostrado que provoca una infección sistémica que afecta significativamente al sistema hematopoyético y la hemostasia, factores extremadamente dependientes de la luz, principalmente en la región de la radiación visible e infrarroja.

Resultados:En los pacientes con COVID-19 la hemoglobina está disminuyendo y la protoporfirina está aumentando, generando una acumulación extremadamente dañina de iones de hierro en el torrente sanguíneo, que son capaces de inducir un intenso proceso inflamatorio en el organismo con el consecuente aumento de proteína C reactiva y albúmina. La observación de las características de insaturación del anillo de porfirina cíclica le permite absorber y emitir radiación principalmente en la región visible. Esta característica puede representar un diferencial importante para cambiar este proceso en caso de un desequilibrio en este sistema, a través de la fotobiomodulación para aumentar la producción de trifosfato de adenosina (ATP) usando radiación roja e infrarroja cercana (R-NIR) y vitamina D usando Radiación ultravioleta B (UVB). Estos dos compuestos tienen la función principal de activar los mecanismos de defensa del sistema inmunológico, permitiendo una mayor resistencia del individuo frente al ataque del virus. De acuerdo con la teoría de la excitación electrónica en moléculas fotosensibles, similar a la hemo de la hemoglobina, después de la absorción de los fotones se produciría un aumento de la estabilidad del enlace iónico de hierro con el centro del anillo pirrol, evitando las pérdidas de la función hem del transporte de oxígeno ( HbO2 ). La luz también es absorbida por la citocromo c oxidasa en la región R-NIR, con el consiguiente aumento en el transporte de electrones, regulando la actividad enzimática y resultando en un aumento significativo de la tasa de consumo de oxígeno por parte de las mitocondrias, aumentando la producción de ATP.

Conclusiones: El rango de radiación óptica más favorable para operar en este sistema se encuentra entre la región R-NIR, en la cual la citocromo c oxidasa y la porfirina presentan picos de absorción centrados en 640 nm y HbO 2 con pico de absorción centrado en 900 nm. Basándonos en los mecanismos descritos anteriormente, nuestra hipótesis es que la luz podría reducir la letalidad de COVID-19.

Los avances recientes en la comprensión del mecanismo de acción de COVID-19 han demostrado que causa una infección sistémica que afecta significativamente el sistema hematopoyético y la hemostasia. 1 Chen y col. 2 evaluaron pruebas bioquímicas de pacientes con neumonía causada por coronavirus y sus datos bioquímicos revelaron que los recuentos de hemoglobina y neutrófilos de la mayoría de los pacientes disminuyeron, mientras que la ferritina sérica, la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva, la albúmina y la lactato deshidrogenasa en muchos pacientes aumentaron. significativamente. Así, la hemoglobina del paciente está disminuyendo y la protoporfirina está aumentando, generando una acumulación extremadamente dañina de iones de hierro en el torrente sanguíneo, que son capaces de inducir un intenso proceso inflamatorio en el organismo. 3

HIGO. 1. Mecanismos de fotobiomodulación.

Artículo completo:  https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/photob.2020.4882

Adriana Barrinha Fernandes, Carlos José de Lima, Antônio GJ Balbin Villaverde, Pamela Camila Pereira, Henrique Cunha Carvalho y Renato Amaro Zângaro.Fotobiomodulación, Fotomedicina y Cirugía Láser.Julio de 2020.395-397.http://doi.org/10.1089/photob.2020.4882

• Publicado en Volumen: 38 Número 7:14 de julio de 2020
• En línea antes de la impresión:9 de junio de 2020

Disfagia y COVID 19 La atención en el ambito hospitalario

 Dada la propensión de la evaluación y el tratamiento de la disfagia a provocar tos, la American-Speech-Language Hearing-Association (ASHA) ha designado la evaluación de la deglución no instrumental, la evaluación de la deglución instrumental y el tratamiento de la disfagia (entre otros) como AGP . En un esfuerzo por preservar el equipo de protección personal (PPE) y limitar la exposición de pacientes y médicos al SARS-CoV-2, en combinación con la orientación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), ASHA recomendó retrasar las endoscopias no esenciales en aquellos con riesgo de transmisión desconocido. Declaración de la Sociedad de Investigación de la Disfagia sobre las intervenciones de disfagia y los AGP, apoya precauciones similares, incluido el uso de EPP en aerosol (es decir, respirador N95 o respirador purificador de aire motorizado [PAPR]) para los médicos que evalúan y tratan la disfagia. Sin embargo, la guía de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello publicada el 7 de mayo de 2020 ofrece una visión actualizada y aclarada: “La endoscopia nasal y la laringoscopia nasal flexible en sí mismas presumiblemente no son AGP. Sin embargo, pueden aumentar potencialmente la probabilidad de tos, arcadas y estornudos, con posible aerosolización posterior y, por lo tanto, se deben considerar las precauciones adecuadas en función de las circunstancias clínicas individuales ”. Además de seguir estas recomendaciones de PPE y reducir la exposición del proveedor, existe ambigüedad en lo que constituye un trabajo esencial, especialmente para los patólogos del habla y el lenguaje (SLP). Ofreciendo aún más complejidad a la ya difícil ecuación de trabajo son las recomendaciones frecuentemente actualizadas que surgen de una base de conocimiento científico en rápido desarrollo. Conociendo los riesgos significativos de retrasar la atención de los pacientes con problemas de deglución, no se debe subestimar la importancia de la evaluación y el tratamiento oportunos de la disfagia.

En el ámbito hospitalario:.... Particularmente relevante para la era del COVID-19 es la prevención y el manejo de la desnutrición y la disfagia en pacientes después de la extubación de ventilación mecánica en UCI. La prevalencia de disfagia posterior a la extubación (DEP) varía entre el 3 y el 63%, con mayores tasas de neumonía, reintubación, reingreso en la UCI y aumento de la mortalidad hospitalaria. Los pacientes con PED también tienen un retraso en el retorno a la ingesta oral. Las causas de la DEP son probablemente multifactoriales y se asocian en gran medida con cuidados intensivos e incluyen lesión laríngea, debilidad neuromuscular que es iatrogénica (inducida por medicamentos) o como resultado de la falta de uso, respiración y deglución asincrónicas y potencialmente reflujo gastroesofágico. También se ha demostrado en algunos estudios que la edad es un predictor independiente de DEP. Las alteraciones somatosensoriales y la cognición deteriorada son desafíos adicionales en el paciente post-extubación con mayor riesgo de aspiración. Hasta hace poco, los médicos podían haber esperado durante períodos prolongados después de la extubación para detectar / evaluar a los pacientes en busca de disfagia. Varios estudios y revisiones han desacreditado esta necesidad percibida de esperar 24 h, concentrándose en la preparación del paciente frente a un momento arbitrario....

Zuercher, P., Moret, CS, Dziewas, R. et al. Disfagia en la unidad de cuidados intensivos: epidemiología, mecanismos y manejo clínico. Crit Care 23, 103 (2019).

Riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) frente a influenza

 Importancia No está claro si la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico de lo que se esperaría de una infección respiratoria viral.

Objetivo Comparar la tasa de accidente cerebrovascular isquémico entre pacientes con COVID-19 y pacientes con influenza, una enfermedad viral respiratoria previamente asociada con un accidente cerebrovascular.

Diseño, entorno y participantes Este estudio de cohorte retrospectivo se realizó en 2 hospitales académicos en la ciudad de Nueva York, Nueva York, e incluyó pacientes adultos con visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones con COVID-19 desde el 4 de marzo de 2020 hasta el 2 de mayo de 2020. La cohorte de comparación incluyó adultos con visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones con influenza A / B desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de mayo de 2018 (que abarca las temporadas de influenza moderada y grave).

Exposición a la infección por COVID-19 confirmada por evidencia de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo en la nasofaringe por reacción en cadena de la polimerasa e influenza A / B confirmada por laboratorio.

Principales resultados y medidas Un panel de neurólogos juzgó el resultado primario del accidente cerebrovascular isquémico agudo y sus características clínicas, mecanismos y resultados. Utilizamos la regresión logística para comparar la proporción de pacientes con COVID-19 con accidente cerebrovascular isquémico versus la proporción entre pacientes con influenza.

Resultados Entre 1916 pacientes con visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones con COVID-19, 31 (1.6%; IC 95%, 1.1% -2.3%) tuvieron un accidente cerebrovascular isquémico agudo. La mediana de edad de los pacientes con accidente cerebrovascular fue de 69 años (rango intercuartil, 66-78 años); 18 (58%) eran hombres. El accidente cerebrovascular fue el motivo de presentación hospitalaria en 8 casos (26%). En comparación, 3 de 1486 pacientes con influenza (0.2%; IC 95%, 0.0% -0.6%) tuvieron un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Después del ajuste por edad, sexo y raza, la probabilidad de accidente cerebrovascular fue mayor con la infección por COVID-19 que con la infección por influenza (odds ratio, 7.6; IC 95%, 2.3-25.2). La asociación persistió en los análisis de sensibilidad ajustando los factores de riesgo vascular, la sintomatología viral y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Conclusiones y relevancia En este estudio de cohorte retrospectivo de 2 hospitales académicos de la ciudad de Nueva York, aproximadamente el 1.6% de los adultos con COVID-19 que visitaron el departamento de emergencias o fueron hospitalizados experimentaron accidente cerebrovascular isquémico, una tasa más alta de accidente cerebrovascular en comparación con una cohorte de pacientes con influenza . Se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos e investigar posibles mecanismos trombóticos asociados con COVID-19.

Merkler AE, Parikh NS, Mir S, et al. Riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) frente a pacientes con influenza. JAMA Neurol. Publicado en línea el 2 de julio de 2020. doi: 10.1001 / jamaneurol.2020.2730

Normativa en Odontología para manejo COVID 19 aplicable a consultorio...

Porqué revisar las referencias de odontología?  Porque trabajamos en cavidad oral, porque trabajamos con equipos en cavidad oral.  

En los servicios de odontología, la comunicación virtual o telefónica permite brindar instrucciones para la llegada del paciente al servicio de salud: ✓ Día y hora exacta en la que debe asistir para recibir atención (sea de urgencia o de consulta externa) y tiempo estimado de permanencia en el servicio de salud, teniendo presente que deben espaciarse las consultas para reducir los contactos entre pacientes y acudientes tanto en la sala de espera como el propio consultorio odontológico. Para ello debe estimar el tiempo de la atención y el tiempo de limpieza y desinfección posterior a la atención, de los equipos y consultorio. Haga énfasis a los pacientes y trabajadores en la llegada puntual a las citas en procura de no retrasar las agendas y evitar por ende la concentración de personas en el servicio. ✓ Solicite la no asistencia de personas acompañantes, excepto cuando la persona a ser atendida es menor de edad, persona en condición de discapacidad, persona adulta mayor o cuando por el procedimiento a realizar el profesional así lo considere. ✓ Informe sobre la obligatoriedad del uso de tapabocas como requisito indispensable para acceder al lugar de la atención. ✓ Dé instrucciones al paciente para no llevar accesorios personales al servicio; que no asista con guantes y que tenga el cabello sujetado (si aplica). ✓ Refuerce las medidas de cuidado que deben tenerse durante el trayecto hacia los servicios relacionados con la atención de la salud bucal y de manejo dentro de él: distanciamiento con otras personas, lavado de manos previo al ingreso al consultorio, no saludo de manos u otro contacto con el personal del servicio de salud...

...• En caso de tener unidades odontológicas sin separaciones, implemente barreras fijas de piso a techo (dejando ambientes independientes), que permitan el control de la dispersión de aerosoles y el distanciamiento suficiente para la movilidad del equipo de atención y de los pacientes y la disposición de los equipos requeridos (mínimo dos metros de separación). • De no ser posible la instalación de barreras, inhabilite el uso de algunas unidades o intercale su uso organizando los horarios de forma que no se trabaje en ellas de forma simultánea. • Establezca en los servicios relacionados con la atención de la salud bucal, un área exclusiva para el retiro de los EPP, para su desinfección o su desecho según las indicaciones del fabricante. Coloque manijas en esta área para agarrarse durante la colocación y retiro del traje tipo overol (si lo está usando) o demás EPP (13) (14) (15) • También defina un espacio físico (en lo posible adyacente al consultorio clínico), para realizar el triage para verificar y actualizando la información suministrada durante el contacto virtual o telefónico, de forma que pueda corroborar si hubo cambios en la presencia de signos y síntomas según el tiempo transcurrido. • Previo al ingreso de cada paciente, realice una limpieza exhaustiva y desinfección de superficies (7), usando para todas las áreas (críticas, semi-críticas y no críticas) una preparación de desinfectante de amplio espectro antioxidante y anticorrosivo. • Revise y verifique el adecuado funcionamiento de todos los equipos. • Mantenga ventilados los consultorios y disponga de las medidas para el manejo de residuos conforme las orientaciones del Ministerio de Salud y Protección Social y del Ministerio de Salud Ambiental...

...El talento humano en salud, en este caso los odontólogos y el personal auxiliar de salud oral, que participen de la atención odontológica a pacientes en el área clínica, harán uso de los EPP que incluyen (17): ✓ Traje de protección personal antifluido (overol tipo A35) o bata antifluido larga de manga larga, cuello alto y cierre posterior (18) (19) (20). No necesita ser estéril, excepto si está en el quirófano (nivel de evidencia 4 y recomendación D) deberán ser usadas conforme la necesidad, el tipo de procedimiento y la proximidad requerida de las personas del equipo de salud. ✓ Durante la atención con el paciente use monogafas con protectores laterales sólidos o careta selladas para garantizar protección ocular. Deben ajustarse a los contornos faciales y deben ser compatibles con la máscara (nivel de evidencia 4 y recomendación D). ✓ Visor facial para proteger las membranas mucosas de ojos, nariz y boca durante procedimientos que puedan generar salpicaduras (gotas grandes) de sangre o de otros fluidos corporales (21) ✓ Máscara respiratoria de alta eficiencia: respiradores con filtro (N95, FFP2). (certificadas por INVIMA) (nivel de evidencia 2++ y recomendación B), para ser usado por el equipo de salud que se encuentra durante la atención de los pacientes a menos de 2 metros de distancia. Se recomienda seguir las instrucciones contenidas en los “Lineamientos generales para el uso de tapabocas convencional y mascara de alta eficiencia “(15). ✓ Gorro quirúrgico tipo oruga desechable, ✓ Guantes de látex o nitrilo (nivel de evidencia 2++ y recomendación B) • Almacene los EPP en lugares frescos, evitando la humedad y cambios frecuentes de temperatura; tenga presente las recomendaciones de los fabricantes y realice capacitación constante al personal en su manejo. Recuerde que los elementos de protección personal desechables se cambian diariamente....

Atención del paciente • Asegúrese de contar con los consentimientos informados debidamente aceptados y firmados por los pacientes previo a la atención, pero posterior a la explicación de las posibles opciones y riesgos. Con el propósito de reducir la carga bacteriana de la cavidad oral, se sugiere antes del inicio de los procedimientos odontológicos, hacer uso de enjuagues con controladores químicos de placa bacteriana como la clorhexidina (22) o con Yoduro de Povidona (al 2.0%) o peróxido de hidrogeno (al 1,5%), por uno a dos minutos. • Debido a la naturaleza de los procedimientos que se realizan en los servicios relacionados con la atención de la salud bucal, principalmente por la generación de aerosoles, use medidas de protección para los pacientes. Para controlar la dispersión de partículas por el uso de instrumentos rotatorios y en procedimientos que generen salpicaduras, use baberos de protección, coloque gorro a los pacientes, proteja ojos y vías respiratorias con el uso de gafas de protección; realice aislamiento absoluto con tela de caucho para los procedimientos en los que se produzca aerosol y considere cualquier otra medida que considere necesaria, acorde con su criterio clínico. • Idealmente use una técnica de 4 manos para controlar la infección cruzada. • Procure ordenar o tomar el mínimo de radiografías posibles para la atención de los pacientes, y extreme durante la toma las medidas de bioseguridad. • Reduzca al mínimo según su criterio clínico, la producción de aerosoles tanto como sea posible, priorizando el uso de instrumentos manuales y cuando sea indispensable haciendo uso efectivo de los instrumentos rotatorios. • Se recomienda el uso de piezas de mano con función anti retracción para proporcionar protección adicional contra la contaminación cruzada. • Use evacuadores de alto volumen para evitar un flujo de retorno cuando se usa un eyector de saliva. • Minimice el uso de la jeringa triple, ya que esta puede crear gotas y aerosoles, debido a la expulsión forzada de agua /aire. Use una punta de la jeringa triple por cada paciente, ya sea desechable (para descartarla en bolsa roja) o metálica que debe ser esterilizada en autoclave antes de reutilizar. • Use suturas reabsorbibles para evitar la necesidad de una cita presencial de seguimiento; realice el seguimiento de forma virtual o telefónica. • Realice los procedimientos y atenciones requeridas por el paciente, aplicando los protocolos de manejo que el servicio debe tener conforme los procesos de habilitación

Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GIPS31.pdf

El sector salud en el ámbito comunitario - La consulta domiciliaria

 El Ministerio de salud nos provee esta información que se encuentra en los LINEAMIENTOS DE PREVENCIÓN DEL CONTAGIO POR COVID-19 Y ATENCIÓN EN SALUD PARA LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD, SUS FAMILIAS, LAS PERSONAS CUIDADORAS Y ACTORES DEL SECTOR SALUD:

Los actores del sector salud con acciones en el ámbito comunitario, deberán implementar medidas tendientes a la prevención del contagio y al acatamiento de las medidas de confinamiento obligatorio, dirigidas a las personas con discapacidad, sus familias y personas cuidadoras, entre las que se incluyen:

1. Generar mecanismos no presenciales para establecer comunicación con las personas con discapacidad, sus familias y personas cuidadoras, para conocer sus necesidades de apoyo y para difundir información accesible sobre la situación actual, sobre las medidas adoptadas por el gobierno nacional y territorial y sobre las medidas de prevención del contagio.

2. Apoyar a la familia y a la persona cuidadora brindándoles orientaciones claras sobre el autocuidado, el cuidado en el entorno familiar y psicosocial para el seguimiento de las medidas de confinamiento obligatorio.

3. Incluir en el acompañamiento a personas con discapacidad, cuidadores principales y otros familiares en los diferentes estadios de la epidemia/brote, en especial el acompañamiento a las personas con alta dependencia funcional (limitación en las actividades básicas cotidianas y de la vida diaria como alimentarse, vestirse, bañarse y movilizarse).

4. Orientar a las personas con discapacidad, sus familias y personas cuidadoras respecto a las medidas de protección adicionales que se deben tomar frente a las personas con condiciones de salud con mayor susceptibilidad a la infección debido a las complicaciones respiratorias u otras complicaciones de salud asociadas a su discapacidad.

5. Establecer redes de apoyo entre pares mediante el uso de medios no presenciales (p. ej. Redes sociales como WhatsApp y Facebook) que faciliten el intercambio de información y el apoyo emocional que fortalezca la salud mental de las personas.

6. Definir o coordinar redes de apoyo alternas en caso de contagio de los cuidadores, que tengan conocimiento de la situación de las personas y sus necesidades a causa de su condición.

7. Activar redes de apoyo familiar que puedan turnarse en las tareas del cuidado en el caso de personas con discapacidad que viven solas o al cuidado de personas mayores.

8. Facilitar que los asistentes personales, trabajadores de apoyo o intérpretes continúen prestando sus servicios durante las medidas de confinamiento obligatorio previo acuerdo de ambas partes y sujeto a la adopción de todas las medidas de protección.

9. Generar estrategias de apoyo emocional que permitan el adecuado manejo de los temores y la ansiedad generados por las medidas de confinamiento, con especial énfasis en el caso de personas con discapacidad psicosocial. Considerar el desarrollo de actividades recreativas, de entretenimiento o distracción de acuerdo con la edad y al espacio de la vivienda, que ayuden a dinamizar su actividad física, mental y espiritual de acuerdo con sus creencias.

10. Tener en cuenta las medidas de las Orientaciones de medidas preventivas y de mitigación para contener la infección respiratoria aguda por COVID–19, dirigida a la población en general. https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GIPG1 3.pdf

11. Tener en cuenta los Lineamientos para el manejo del aislamiento domiciliario, frente a la introducción del SARS-cov-2 (COVID-19) a Colombia https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GIPS0 6.pdf

Y yo les sugeriría leer los LINEAMIENTOS PARA PREVENCIÓN CONTROL Y REPORTE DE ACCIDENTE POR EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL COVID-19 EN INSTITUCIONES DE SALUD

Queridos Colegas tenemos que apoyarnos con la información para poder salir seguros. Un abrazo enorme.

II Conversatorio El Fonoaudiólogo ante la pandemia por COVID-19 o SARS-CoV-2

 Presento los principales puntos tratados dentro del conversatorio:

1. Nos llamaron a realizar terapia: •Qué vamos a hacer?, •Cómo lo vamos a hacer?, •Qué pasa con nosotros?, •Los equipos que usamos?, •La proximidad?
2. Que vamos a trabajar: Comunicación, disfagia.
3. Cuál es el problema del teletrabajo, la responabilidad civil si uno de sus pacientes fallece broncoaspirado por no haber recibido la terapéutica como era?
4. Nos preocupa la persona no sintomática, que puede ser un cuidador, un paciente, la persona con la que me transporto, etc.
5. Aplicar un interrogatorio sencillo: •Usted está confirmado de tener COVID? Es sospechoso? Ya está recuperado? •Ha tenido fiebre, tos, malestar general, vomito? •Ha estado en contacto con pacientes confirmados o sospechosos?
6. Las rutas de transmisión comunes del COVID 19 incluyen transmisión directa (tos, estornudos e inhalación de gotas) y transmisión de contacto (contacto con oral, nasal, y mucosas oculares).
7. Ante pacientes respiratorios: Epoc, Traqueostomizados, otros. Trabajar con protección full: •Protección de los aerosoles: Lentes, tapabocas y careta parte orofacial. •Guantes, gorro y uniforme antifluidos o desechables.
8. Se insiste en lavado de manos especialmente en pacientes domiciliarios y se explican las formas de realizarlo.
9. Si se va a trabajar en Consultorio, conservar la higiene del mismo, mantener limpieza del mismo especialmente entre la atención de pacientes.
10. Utilizar pruebas deglutorias que no permitan la diseminación de aerosoles, es decir que no produzcan tos, las pruebas tradicionales son de difícil ejecución por el aislamiento.
11. Limpie muy bien los equipos que utiliza con los pacientes, recuerde que el jabón y el cepillo eliminan el virus de las superficies. Si es posible utilice el glutaldehido o amonio cuaternario.
12. Cuidese y especialmente trátese la lesión moral: se puede definir como la angustia psicológica que resulta de las acciones, o la falta de ellas, que violan el código moral o ético de alguien. Hice o no hice, estaba falleciendo, lo que hice contribuyó a... El personal de salud tiene un mayor riesgo de lesiones morales y problemas de salud mental cuando se enfrentan a los desafíos de la pandemia de covid-19. Greenberg Neil , Docherty Mary , Gnanapragasam Sam , Wessely Simon . Gestión de los desafíos de salud mental que enfrentan los trabajadores de la salud durante la pandemia covid-19 BMJ 2020; 368 : m1211

•OMS. Enfermedad por el Coronavirus (COVID-19). 2020.

•Consejo Tecnico de Dentistas de España. El nuevo Coronavirus 2019-nCOV y el manejo del paciente dental [Internet]. 2020. 12 p. Available from: https://gacetadental.com/wp-content/uploads/2020/03/INFORME-TÉCNICO-DELCONSEJO-GENERAL.pdf

•Ministerio de Salud de Costa Rica, Caja Costarricense de Seguro Social, INCIENSA, OPS. Lineamientos Nacionales para la Vigilancia de la enfermedad COVID-19 Costa Rica Versión 6 [Internet]. 2020. Available from: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/centro-de-prensa/noticias/741-noticias2020/1532-lineamientos-nacionales-para-la-vigilancia-de-la-infeccion-por-coronavirus2019-ncov).

•World Health Organization(WHO). Orientaciones al publico COVID-19 [Internet]. 2020. Available from: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus2019/advice-for-public/q-a-coronaviruses