Inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales después de una intubación endotraqueal prolongada

 Importancia La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son tratamientos que salvan la vida de la insuficiencia respiratoria aguda, pero se complican por las tasas significativas de disnea y disfonía después de la extubación. La inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales (UVFI) después de la extubación puede alterar la respiración y la fonación, pero su incidencia, factores de riesgo y fisiopatología siguen sin estar claros.

Objetivos Determinar la incidencia de UVFI después de una ventilación mecánica prolongada (> 12 horas) en una unidad de cuidados intensivos médicos e investigar los factores de riesgo clínicos asociados para UVFI después de la ventilación mecánica prolongada.

Diseño, entorno y participantes Este análisis de subgrupos de un estudio de cohorte prospectivo se realizó en una unidad de cuidados intensivos médicos de un solo centro desde el 17 de agosto de 2017 hasta el 31 de mayo de 2018, entre 100 pacientes adultos consecutivos que fueron intubados durante más de 12 horas. . Los pacientes fueron identificados dentro de las 36 horas posteriores a la extubación y reclutados para la inscripción en el estudio. Se excluyeron aquellos con una traqueotomía establecida antes de la ventilación mecánica, características patológicas laríngeas o traqueales conocidas o antecedentes de radioterapia de cabeza y cuello.

Exposición Ventilación mecánica invasiva a través de un tubo endotraqueal.

Principales resultados y medidas La incidencia de UVFI determinada por nasolaringoscopia flexible.

Resultados Cien pacientes (62 hombres [62%]; mediana de edad, 58,5 años [rango, 19,0-87,0 años]) se sometieron a evaluación endoscópica después de la extubación. Siete pacientes tenían IFUV, de los cuales 6 casos (86%) eran del lado izquierdo. Pacientes con hipotensión mientras estaban intubados (odds ratio [OR], 10,8; IC del 95%, 1,6 a ∞), pacientes que requirieron vasopresores mientras estaban intubados (OR, 16,7; IC del 95%, 2,4 a,) y pacientes con diagnóstico de preadmisión de la enfermedad vascular (OR, 6,2; IC del 95%, 1,2-31,9) o la enfermedad de las arterias coronarias (OR, 5,1; IC del 95%, 1,0-25,5) tenían más probabilidades de desarrollar UVFI.

Conclusiones y relevancia La inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales ocurrió en 7 de 100 pacientes en la unidad de cuidados intensivos médicos que fueron intubados durante más de 12 horas. La inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales se asoció con hipotensión hospitalaria y enfermedad vascular previa al ingreso, lo que sugiere que la isquemia del nervio laríngeo recurrente puede desempeñar un papel en la patogenia de la enfermedad.

Campbell BR, Shinn JR, Kimura KS y col. Inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales después de una intubación endotraqueal prolongada. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 146 (2): 160–167. doi: 10.1001 / jamaoto.2019.3969

Técnica de intubación en COVID 19

 La inducción de secuencia rápida modificada (RSI) con ventilación con mascarilla antes de la intubación, en combinación con la videolaringoscopia, logró altas tasas de éxito de intubación de primer paso y general. Aunque no se evaluó en ensayos comparativos, una técnica basada en RSI para la intubación traqueal proporciona las siguientes ventajas en pacientes con COVID-19: (i) minimiza los riesgos de aspiración pulmonar de contenido gástrico; (ii) permite una intubación rápida para optimizar la oxigenación y la ventilación para corregir la hipoxemia; y (iii) minimiza la duración de la exposición del trabajador de la salud a los pacientes, lo que a su vez reduce la exposición general al virus del SARS-CoV-2. La videolaringoscopia puede extender la distancia entre la cabeza del operador y la boca del paciente. 34La videolaringoscopia mejora la visión en la laringoscopia, mejora el éxito cuando la intubación es difícil y facilita la ayuda del asistente. La broncoscopia fibreóptica flexible despierta no se utilizó en este estudio. Su uso debe minimizarse para reducir la exposición de los trabajadores de la salud a la aerosolización viral.

Se ha informado broncoscopia fibróptica flexible en pacientes con COVID-19 tanto en 12 patentes despiertas como en 58 pacientes bajo anestesia general. Durante la intubación broncoscópica flexible con anestesia general, hubo menos hipoxemia cuando se usó oxígeno de cánula nasal de alto flujo (HFNO) en comparación con la preoxigenación con máscara (3,6% frente a 26,7%, respectivamente). El mismo grupo también informó haber utilizado la oxigenación y ventilación con chorro supraglótico (SJOV) para mantener la oxigenación y la ventilación durante la intubación fibróptica en pacientes paralizados no COVID-19. En comparación con el HFNO, el SJOV puede proporcionar no solo oxigenación, sino también una ventilación eficiente en pacientes con apnea.

Recomendaciones : Según las características clínicas y la experiencia y opinión de expertos, recomendamos un posicionamiento con la cabeza elevada antes de la intubación para optimizar las condiciones de intubación. Recomendamos la videolaringoscopia sobre la laringoscopia directa. En caso de dificultad, debe estar disponible una vía aérea supraglótica de segunda generación. Debe estar disponible de inmediato un carro de vía aérea difícil, que incluya equipo de emergencia para vía aérea frontal. A pesar de los informes antes mencionados, la broncoscopia fibreóptica despierta en pacientes paralizados no se recomienda como técnica de intubación primaria, y debe reservarse para pacientes con alto riesgo o vía aérea difícil conocida. En la figura se muestra un diagrama de flujo para ayudar a la práctica futura de la intubación traqueal en pacientes con COVID-19. .

Liu Y, Yang S, Yao W, y col. Dosis mínima efectiva de bupivacaína simple 0.5% para anestesia espinal guiada por ultrasonido usando el enfoque de Taylor [publicado en línea antes de la impresión, 3 de abril de 2020]. Fr. J Anaesth . 2020; S0007-0912 (20) 30162-8. doi: 10.1016 / j.bja.2020.03.008

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7151238/