Fisiología de la deglución orofaríngea y calidad de vida relacionada con la deglución en pacientes con insuficiencia ponderal con EPOC

 Una enfermedad pulmonar inflamatoria crónica, la EPOC es la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos. Las exacerbaciones de los síntomas son típicas y pueden ser graves durante la progresión de la enfermedad, al tiempo que contribuyen a hospitalizaciones costosas y repetidas y a la mortalidad temprana. El costo médico estimado de la EPOC en 2012 fue de más de 32 mil millones de dólares  y se espera que aumente, dados los frecuentes reingresos hospitalarios dentro de los 30 días posteriores al alta inicial. 

La gravedad de la enfermedad de la EPOC y las manifestaciones clínicas varían mucho entre los pacientes y las cohortes de investigación que han estudiado la incidencia y el tipo de alteración de la deglución orofaríngea asociada. Además, los métodos de evaluación y las métricas para investigar el mecanismo y la disfunción de la deglución orofaríngea han variado. Un estudio informó que la incidencia de disfagia asociada con la EPOC fue del 85%, con penetración laríngea y aspiración traqueal observada en el 28% y 42% de los sujetos, respectivamente. Además, se ha demostrado que las complicaciones secundarias a las alteraciones de la deglución, como la neumonía por aspiración, la deshidratación y la obstrucción de las vías respiratorias, contribuyen a las exacerbaciones de la enfermedad. Los efectos negativos de la exacerbación en la calidad de vida del paciente, el bienestar físico y fisiológico y la mortalidad temprana destacan el impacto potencial que la disfagia puede tener en el curso natural de la EPOC.

Ghannouchi et al completaron una revisión sistemática de la literatura que reveló diferencias entre la EPOC y los controles sanos de la misma edad que se observaron en las imágenes videofluoroscópicas. 7 Por ejemplo, se observó un cierre prolongado de las vías respiratorias y una posición laríngea inferior en pacientes con EPOC con enfermedad de moderada a muy grave. 8 Se postuló que el cierre prolongado de las vías respiratorias representa una respuesta protectora subyacente para reducir el riesgo de invasión de las vías respiratorias. Otras observaciones incluyen tiempos de tránsito prolongados para alimentos sólidos, tiempos de cierre del vestíbulo laríngeo más prolongados durante la deglución de líquidos, retraso en el inicio de la deglución  y residuos orofaríngeos. Además, la tasa de aspiración traqueal de líquidos finos observada en la videofluoroscopia en pacientes con EPOC fue mayor, en comparación con los controles de la misma edad (25% frente a 0,1%, respectivamente). Robinson et al encontraron un riesgo significativamente mayor de aspiración en las evaluaciones de deglución al lado de la cama en un grupo con EPOC (44%) en comparación con un grupo hospitalizado sin EPOC (29%). Aunque no se informaron los resultados de la videofluoroscopia de los pacientes sin EPOC, el 17% de los pacientes con EPOC aspiraron en la videofluoroscopia. Un estudio adicional que utilizó la evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución reveló que la mayoría de los pacientes con EPOC presentaban residuos faríngeos (90%) y el 25% de la muestra del estudio presentaba invasión de las vías respiratorias por bolo. 

Además de la alteración motora orofaríngea, la mecánica sensorial de las vías respiratorias superiores alterada en la EPOC puede contribuir aún más a la penetración / aspiración. La evidencia sugiere que los pacientes con EPOC tienen una sensibilidad laringofaríngea reducida, lo que resulta en una disminución de las medidas para eliminar los residuos faríngeos.  Además, es menos probable que el paciente con EPOC tenga una tos productiva para expulsar el material ingerido de las vías respiratorias.

Además, se sabe que la disfagia tiene efectos devastadores sobre el estado nutricional; aproximadamente el 25% de los pacientes con EPOC desarrollan caquexia, un síndrome de emaciación asociado con una reducción del 50% en la supervivencia media. 14 Hasta la fecha, los autores no conocen ningún estudio que investigue los efectos concomitantes del índice de masa corporal (IMC) bajo sobre la deglución en pacientes con EPOC.

https://europepmc.org/article/PMC/6122895

Diferencias anatomofuncionales del neonato

 Estos apartes de información se tomaron para complementar lo visto en la charla de neonatología, se los dejo con mucho cariño.

Existen diferencias importantes anatómicas, de tamaño, forma y posición entre la vía aérea del niño y la del adulto, que hace que las intervenciones y el manejo sean diferentes por las propiedades especiales del niño. Los cambios estructurales y morfológicos de la vía aérea son continuos desde la cuarta semana de gestación hasta el final de la adolescencia. Hasta los ocho años, la diferenciación en morfología, tamaño y orientación espacial es más aparente e identificable; después se limita al tamaño. Este trabajo describe y discute las principales diferencias anatómicas y funcionales entre la vía aérea del niño y del adulto, así como sus implicaciones clínicas. La comprensión y aplicación de estos conceptos permitirá aplicar estrategias en el correcto manejo de las vías aéreas para garantizar la seguridad del paciente...

Entender la vía aérea (VA) en el neonato es prioritario, en virtud de que el neonato tiene características anatómicas y fisiológicas únicas, que no se repiten a lo largo de la vida, que perduran solamente en los primeros años de la vida y que son necesarias para entender y manipular una VA normal o difícil. Usualmente los neonatos requieren de cirugía de urgencia, por lo que no hay más que una sola oportunidad de manejar bien la VA. Los problemas de la VA en el neonato continúan siendo una causa importante de morbilidad, la desaturación de oxígeno y la hipoxia secundaria al manejo de la VA siguen siendo las complicaciones más frecuentes en la población pediátrica, y son directamente proporcionales a la edad del niño. Los menores de un año son los que tienen mayor riesgo, ya que tienen un consumo de oxígeno mayor y una baja reserva de oxígeno, lo que hace que la tolerancia a la apnea sea mínima, esto los lleva a presentar bradicardia severa. Los problemas de intubación traqueal son más comunes en los niños menores de un año de edad, con una incidencia de 0.6%, la cual disminuye al 0.1% en niños de edad preescolar y al 0.05% en niños mayores de 8 años. El neonato incluye recién (RN) de término o prematuros, y ambos son diferentes, hay una serie de situaciones peculiares a considerar al momento de abordar la VA en ambos casos...

Cuando se establece una relación entre el tamaño de la lengua y de la cavidad oral, se obtiene una proporción mayor en los niños, pareciera ser que la lengua no cabe en una cavidad oral pequeña. Bajo condiciones de anestesia y en la posición supina la lengua se desplaza hacia atrás y se pega con la faringe lo cual también impide la circulación del aíre con libre movimiento. La laringe también difiere en su soporte, su resistencia al colapso y su posición, pero no en su forma. El hueso hioides es el principal soporte de los músculos que mantienen la lengua y la laringe en su posición en reposo, solamente está osificada la parte central del hueso hioides, el resto es cartílago, por este motivo cuando se hace una laringoscopia directa la fuerza de tracción que se hace sobre la base de la lengua no bascula el hioides, no modifica la posición de la laringe en el sentido correcto y no ayuda a presentar la glotis. La VA del neonato es más vulnerable al colapso durante la inspiración o la deglución. Otro aspecto importante de la laringe es que está localizada más alta, es decir más cefálica y la forma de la epiglotis es más larga, delgada y enrollada, por lo que se afirma que la epiglotis del niño tiene la forma de una omega y no la forma de una U invertida que se observa en el adulto...

Tomado de: Lungova, V., Thibeault, SL Mecanismos de desarrollo de laringe y cuerdas vocales y patogénesis. Célula. Mol. Life Sci. (2020). https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00018-020-03506-x.pdf

Vía aérea del niño y el adulto 2007: https://www.medigraphic.com/pdfs/iner/in-2007/in072h.pdf

El Manual de Medicina Respiratoria de la Sociedad Europea de Respiración (ERS), edición 2019

Neuroanatomía de la voz y la deglución

 Interesante artículo actualizado, 2020, que establece la relación en los procesos de voz y deglución.

La vocalización y la deglución comparten una neuroanatomía básica de la laringe. La laringe humana está inervada por una red diversa y rica de fibras nerviosas que se conectan al cerebro para tareas complejas como la voz y la deglución. Una integración sensoriomotora precisa y oportuna es necesaria para la planificación, ejecución y evaluación del movimiento de las musculaturas laríngeas. Este capítulo tiene como objetivo proporcionar una revisión funcional de sustratos neuroanatómicos esenciales en la voz y la deglución. Se revisa la neuroanatomía del sistema nervioso central y periférico relacionada con las funciones de voz y deglución.

Específicamente, la corteza motora laríngea, las áreas límbicas y los generadores de patrones centrales del tronco encefálico se revisan con respecto a su control neural central para detectar actos volitivos y no volitivos / reflexivos de la voz y la deglución de las musculaturas. También se presentan nervios craneales importantes y su relación con la voz y la deglución. Estos nervios periféricos proporcionan entradas sensoriales y salidas motoras de las musculaturas laríngeas hacia y desde el sistema nervioso central. En particular, este capítulo revisa dos ramas terminales del nervio vago, a saber, los nervios laríngeos superiores y recurrentes que inervan la musculatura laríngea intrínseca y extrínseca. La lesión de los nervios laríngeos superiores y recurrentes tiene implicaciones complejas para la voz y las funciones de deglución de un individuo....

Li-Jessen NYK, Ridgway C. (2020)

Neuroanatomía de la voz y la deglución. En: Weissbrod P., Francis D. (eds) Enfermedades neurológicas y neurodegenerativas de la laringe. Springer, Cham