Fga. Nidia Patricia Cedeño O.
Esp. motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional. 2014
El habla se define como la
facultad de articular sonidos en palabras con contenido semántico y voz como el
sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales al acercarse entre sí
como consecuencia del paso de aire a través de la laringe. Uno de los
componentes es la resonancia, definida como "modificación del sonido
producido desde las cuerdas vocales" y es quien ofrece las cualidades al
sonido que es percibido en el habla.
La resonancia es determinada
por:
1. Tamaño y forma de las
cavidades de resonancia (partes fijas - duras y móviles - blandas). Las
consonantes son sonidos resonanciales y se producen al cambiar de posición las
estructuras de la cavidad oral (lengua, labios, etc). Desde el punto de
vista del análisis acústico, una cavidad resonancial pequeña trae como
resultado una mayor frecuencia/tono de formantes y una cavidad resonancial más
grande trae como resultado una menor frecuencia/tono de formantes (Kummer 2004)
2. Mecanismo de cierre
Velofaringeo. El mecanismo de cierre velofaringeo es un acto
neurofisiológico que actúa como válvula para separar la cavidad nasal y oral en
actividades de habla y deglución (Thompson y Hixon 1979). También es
descrito como un articulador que debe operar conforme a reglas de programación
neuromotora y cuya actividad está sincronizada con las acciones de otros
articuladores para alcanzar un habla perceptualmente aceptable (Luna y Kuehn
1996). Y Cupello 2007 explica que para activar los músculos del habla se
producen 140 mil eventos neuromusculares/seg .
El cierre velofaringeo
consiste en un movimiento velar al ponerse en contacto con las paredes
laterales y posteriores de la faringe. Estudios realizados por Kuehn y
Morris en 1980 establecen patrones de actividad muscular en paredes faríngeas
al momento de la formación del anillo de Passavant. Luego, las
estructuras activas intervinientes son:
1. Velo del paladar: Se
mueve en una dirección superior y posterior, tiene un tipo de acción de
"codo", se mueve hacia la pared posterior de la faringe (*1), por
acción de los músculos elevador y tensor del paladar, palatofaringeo, palatogloso,
de la úvula y constrictor superior de la faringe
2. Pared posterior de la
faringe: se mueve anteriormente hacia el velo. Passavant, en
1862, descubrió el abultamiento que se forma en la pared posterior de la
faringe a nivel del Atlas, durante la fonación y deglución, al que se ha
denominado “Rodete, anillo o protuberancia de Passavant”. (*1)
3. Paredes laterales de
la faringe: Se mueven medialmente, por lo general se cierran contra el
velo y a veces se cierre en línea media detrás el velo.
El mecanismo de cierre
velofaringeo es activado en la producción de sonidos orales, generándose
engramas a una presión sensitiva oral al momento de la emisión del
fonema. Existiendo entonces otros fonemas /m, n, ñ/ que son emitidos por
cavidad nasal, generando allí también, engramas de una presión
sensitiva nasal.
Según estudios
videonasofibroscópicos, existen diferentes tipos de cierre velofaringeo acorde
con la aproximación muscular
1. Patrón coronal:
Cierre de velo contra pared posterior
2. Patrón sagital con
cierre de las paredes laterales
3. Patrón circular
cierre de todas las estructuras.
Y según la presentación
de presión interna de aire el cierre puede ser:
1. No neumático:
reflejo gag, durante el vómito o en deglución.
2. Neumático:
- Con presión positiva; Soplar, silbar y hablar
- Con presión negativa: Chupar, besar
Y los sensoriales de acción
directa X vago, y IX glosofaringeo. Pero se ha definido una acción de una
retroalimentación sensorial resultante de la modificación a través de un grupo
de estructuras que actúan en forma sinérgica y agonista acompañando los
movimientos durante los procesos del habla y la deglución. Esto implica una
coordinación en el disparo de la secuencia, variabilidad de rendimiento y un aumento
de la consistencia del control sensoriomotor para adecuar de manera precisa el
velo en los momentos que el habla así lo requiera.
Aspectos Motores: Los
nervios motores que ejecutan la actividad del mecanismo velar son: IX
glosofaringeo, X vago, XI accesorio, V trigémino, VII facial. La
programación motora del movimiento para el mecanismo de cierre velofaringeo en
cuanto a velocidad, rango del movimiento y habilidad para las actividades
deglutorias y de habla está sujeto a aspectos como palsticidad, flexibilidad,
resistencia, fuerza, entre otros. Pinnet en 1998 señala que la mayoría de
las actividades de habilidad funcional motora requieren una combinación de
diferentes contracciones musculares. para lograr las habilidades para una
función deseada.
La función de la válvula
velofaríngea entonces, tiene tres factores importantes que influyen sobre ella:
1. Factor
anatómico: Relacionado con la estructura. Y si existe la disfunción
velofaríngea se conoce con el nombre de insuficiencia velofaringea (la
estructura es insuficiente)
2. Factor
fisiológico: Relacionado con el movimiento. La disfunción corresponde a
incompentecia velofaringea ( no puede o se le dificulta realizar la función)
3. Factor
aprendizaje: Relacionado con la articulación de la palabra. La disfunción
se encuentra en acomodaciones o aprendizajes velofaringeos, encontrándose en
innumerables ocasiones patrones de estructuras en coarticulación al mismo
tiempo que se realiza la fonación
Una vez ocurre la disfunción velo
faríngea, suelen ocurrir no sólo proceso de hiper o hipo nasalidad, sino la
aparición de Emisión Nasal de Aire (ENA) importante detectar ya que este factor
puede llevar nuestra terapéutica a una falla o manejo terapéutico prolongado
poco eficiente o con los mismos resultados.
Emisión Nasal de Aire
(ENA): Se produce en las consonantes de alta presión, consonantes sordas
particularmente. Son Pérdidas de aire a través de la válvula y puede
ocurrir o no hipernasalidad. Las alteraciones más comunes son: Emisión
nasal, turbulencia nasal y distorsión, la cual depende del tamaño de la presión
de apertura y resultante.
1. ENA CON GRAN
APAERTURA: No impedancia al flujo de aire, sonido de intensidad suave y
bajo. Puede causar: a) Consonantes débiles o se omiten. b)
Enunciados de corta duración. c) Ocasionalmente una mueca nasal (rugas
nasales acompañadas de dilatación de las alas de la nariz). d)
Producciones articulatorias compensatorias: Explosivas faríngeas,
fricativas velares, fricativas y africadas faringeas, fricativas nasales
posteriores, golpe glótico con coarticulación (ver figura adjunta) .
Además de estas, puede incluir:
-
Inhalación nasal (Snort nasal): Emisión repentina, fuerza de presión de
aire. Puede verse así como oirse, particularmente se produce con
combinaciones con el fonema /s/. Puede ser funcional debido al aprendizaje
inapropiado.
-
Verificación nasal: Se produce como una substitución para sibilantes,
particularmente/s /, normalmente se produce en posición final.
Las producciones
articulatorias compensatorias darán como resultado una válvula abierta
velopharyngeal y emisión nasal. Estas producciones no cambian con la
cirugía pero al corregir la estructura, la terapia del habla se hace eficiente.
2. ENA CON PEQUEÑA
APERTURA: Aire forzado a través de fricción por una pequeña apertura, lo
que causa y propaga las secreciones. Da como resultado un sonido fuerte,
presentando turbulencia nasal. No tiene ningún efecto en las consonantes
o en la longitud de enunciado y se produce de forma inconsistente.
Al ocurrir un gap pequeño el paciente generalmente puede cerrar con esfuerzo,
apertura con aumento de esfuerzo motor y fatiga, se puede trabajar en terapia
pero el paciente no es capaz de sostenerlo aún fuera de la misma y requiere
corrección quirúrgica, más terapia.
Los síndromes craneofaciales,
no sólo pueden presentar alteraciones en el mecanismo de cierre velofaringeo,
sino acompañarse de un trastorno de la voz caracterizado por disfonía,
estrategias compensatorias para resonancia y articulación, intensidad baja, Emisión
Nasal de Aire (Ruscello 2006)
El mecanismo de cierre
velofaríngeo se acomoda como una concha acústica, un altavoz, para facilitar la
proyección de la voz en cuanto a presión y flujo de aire necesarios para
producir los sonidos con una resonancia nasal justa para el habla. La
disfunción en este mecanismo requerirá terapia más aún si ha requerido un
manejo quirurgico.
Referencias:
*1. Fga.Nidia
Patricia Cedeño O. Directora Centro de Habla y Voz. Pereira -
Risaralda Colombia.
E-mail: directiva@centrodehablayvoz.com
Kummer, A, & Lee, L
(1996). Evaluation and treatment of resonance disorders. Language, Speech,
and Hearing Services in Schools. 27, 271-281.
Kuehn, D. (1997) The Development
of a New Technique for TreatingHypernasality: CPAP.American Journal of
Speech-Language Pathology. 6(4) 5-8
Kuehn, D et al. (2002). Efficacy
of Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Hypernasality.
Pamplona, M, Ysunza, A,
& Espinosa, J (1999). A
comparative trial of two modalitiesof speech intervention for . International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 49, 21-26.
Ruscello, D (2008).An examination of
nonspeechoral motor exercises for children with velopharyngealinadequacy. Seminars
in Speech and Language. 29, 294-303.
Sell, D, & Ma, Language disorders from
infancy through adolescence (1996). A
model of practice for the management of velopharyngealdysfunction. British
Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 34, 357-363.
