La estimulación eléctrica superficial para la parálisis facial no es dañina

 La parálisis del nervio facial periférico se debe a la interrupción completa de todos los axones motores que inervan los músculos faciales. Incluso cuando ocurre la reinervación, tiende a resultar en una combinación de atrofia muscular y reinervación aberrante. Esto puede tener graves consecuencias estéticas, funcionales y sociales. El uso de estimulación eléctrica (EE) para reducir estos síntomas ha mostrado resultados prometedores. En 1999, al utilizar EE de superficie en pacientes con parálisis facial crónica de moderada a grave, Gittins et al mostraron una mejora en el rango de movimiento voluntario del párpado; el tono de los músculos faciales mejoró subjetivamente y se redujo la necesidad de lágrimas artificiales.

En casos de músculos denervados de las extremidades, la EE puede aumentar la contractilidad tetánica y de masa, y proporciona un beneficio cosmético importante para los pacientes. La EE domiciliaria aumentó el volumen del músculo estimulado y normalizó la composición del músculo cuádriceps en humanos con menor daño de las neuronas motoras. Sin embargo, no se dispone de tal evidencia con respecto a los músculos faciales. Además, existen posibles efectos negativos anecdóticos de la EE en términos de aumento de la reinervación aberrante y la sincinesia. En un metanálisis reciente, los pocos estudios publicados sobre EE para el tratamiento de la parálisis facial en humanos no pudieron revelar pruebas sólidas de sus posibles beneficios, aunque algunos de los estudios mostraron efectos positivos. 

Varios estudios han demostrado que la EE promueve la regeneración de nervios periféricos en animales  así como en humanos.  Un estudio en animales con EE de baja frecuencia mostró una sinquinesia reducida.  Algunos estudios en animales mostraron efectos negativos sobre la reinervación. Sinis et al demostraron, en ratas con músculos faciales denervados, que el umbral repetitivo, submotor ES de los axones intramusculares durante un período de 2 meses redujo la reinervación del platillo terminal y no logró mejorar la calidad de la inervación muscular. Un estudio reciente en animales sugirió también efectos negativos de la EE. Se analizaron los músculos del tibial anterior denervados de las ratas en busca de cambios en los marcadores bioquímicos del músculo, como los marcadores del trofismo muscular, las uniones neuromusculares y los receptores bajo EE durante 6 o 14 días. Los análisis bioquímicos e histológicos de las biopsias musculares de los músculos estimulados mostraron que hubo un aumento de la atrofia y que la recuperación neuromuscular se vio afectada por la EE, aunque esto fue en el contexto de anestesia repetida y pérdida general de masa corporal. 

Hemos utilizado EE durante varios años en pacientes seleccionados con parálisis facial durante la fase de reinervación espontánea o después de una cirugía de reconstrucción del nervio facial. El primer objetivo del presente estudio fue evaluar si la EE para la parálisis facial después de la reconstrucción del nervio facial afecta el momento o la probabilidad de reinervación. El segundo objetivo fue probar la hipótesis de que existe una correlación entre la EE y el riesgo de desarrollar una reinervación aberrante en un grupo de pacientes que muestra una recuperación espontánea (sin cirugía reconstructiva).

....No hubo evidencia de ningún efecto negativo de la EE en términos de reinervación prevenida o retrasada o reinervación aberrante aumentada o sinquinesia, ni después de la recuperación espontánea del nervio facial ni después de la cirugía de reconstrucción del nervio facial....

Puls, WC , Jarvis, JC , Ruck, A , Lehmann, T , Guntinas ‐ Lichius, O , Volk, GF . La estimulación eléctrica superficial para la parálisis facial no es dañina . Nervio muscular . 2020 ; 61 : 347 - 353 . https://doi.org/10.1002/mus.26784

Departamento de ORL, Hospital Universitario de Jena, Jena, Alemania

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/mus.26784

Aspectos éticos de la decisión de la vía alternativa de alimentación

 Ante los pacientes disfágicos mentalmente capaces con riesgo de aspiración laringotraqueal que dicen no aceptar la restricción de la vía oral NPO, el médico enfrenta un conflicto de valores éticos y morales. Nuestro estudio demostró que la mayoría de los participantes simpatizaba con la decisión del paciente y argumentó que la autonomía es aisladamente soberana y / o, a pesar de los riesgos, el equilibrio entre los principios de beneficencia y no maleficencia. Además, la decisión debe respetarse en las personas mentalmente capaces, así como el derecho a cambiar de opinión. Entre los participantes no simpatizantes, el equilibrio entre los principios de beneficencia y no maleficencia guió su decisión, justificando el riesgo de empeoramiento clínico con mayor morbilidad y mortalidad. Independientemente de la conciencia de jerarquía de los principios que orientan el proceso de decisión en nuestra muestra, el principio primario considerado en este proceso fue el de la autonomía entre los participantes simpatizantes de la decisión contraria a la propuesta ofrecida. El principio de justicia predominó entre los participantes no comprensivos con más tiempo desde la graduación. Las preocupaciones éticas surgen de la no aceptación de la acción propuesta, y es necesario formalizar la denegación en la historia clínica, mediante un documento de denegación informado, con fines de protección legal. El principio de justicia predominó entre los participantes no comprensivos con más tiempo desde la graduación. Las preocupaciones éticas surgen de la no aceptación de la acción propuesta, y es necesario formalizar la denegación en la historia clínica, mediante un documento de denegación informado, con fines de protección legal. El principio de justicia predominó entre los participantes no comprensivos con más tiempo desde la graduación. Las preocupaciones éticas surgen de la no aceptación de la acción propuesta, y es necesario formalizar la denegación en la historia clínica, mediante un documento de denegación informado, con fines de protección legal.

ALVARENGA, Frederico de Lima; HADDAD, Leonardo; SILVA, Daniel Marcus San da y ALVARENGA, Eliézia Helena de Lima. Comportamiento de los médicos ante la no aceptación de la restricción oral (nula por vía oral) por parte de un paciente disfágico con riesgo de aspiración laringotraqueal. Einstein (São Paulo) [en línea]. 2020, vol.18

https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-45082020000100226&script=sci_arttext#B15

Estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea para la disfagia orofaríngea en adultos

 Guía de procedimientos de intervención [IPG634] Fecha de publicación: 19 de diciembre de 2018 ...

1.1 Recomendaciones

La evidencia actual sobre la estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea para la disfagia orofaríngea en adultos muestra que no existen problemas importantes de seguridad.

Para los adultos con disfagia después de un accidente cerebrovascular, la evidencia sobre la eficacia sugiere un beneficio potencial, pero es limitada en calidad y cantidad. Por lo tanto, este procedimiento solo debe usarse con arreglos especiales para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría o la investigación.Descubra qué significan los arreglos especiales en la página de guía de procedimientos de intervención de NICE .

Para los adultos con disfagia no causada por un accidente cerebrovascular, no hay evidencia suficiente sobre la eficacia para respaldar el uso de este procedimiento. Por lo tanto, este procedimiento solo debe utilizarse en el contexto de la investigación. Descubra lo que significa solo en investigación en la página de guía de procedimientos de intervención de NICE.

1.2Los Profesionales que deseen realizar estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea en adultos con disfagia orofaríngea después de un accidente cerebrovascular deben:

Informar a los líderes de gobernanza clínica en sus fideicomisos del NHS.

Asegúrese de que los pacientes comprendan la seguridad y eficacia del procedimiento, así como cualquier incertidumbre acerca de estos, y bríndeles información clara por escrito para respaldar la toma de decisiones compartida . Además, se recomienda el uso de la información de NICE para el público sobre estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea .

Auditar y revisar los resultados clínicos de todos los pacientes que tienen estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea para la disfagia orofaríngea. NICE ha identificado criterios de auditoría relevantes y ha desarrollado la herramienta de auditoría de resultados de procedimientos de intervención de NICE (que se utiliza a discreción local).

1.3La investigación adicional sobre la estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea para la disfagia orofaríngea en adultos debe abordar la selección de pacientes, las variaciones en la técnica, la necesidad de retratamientos y los resultados a largo plazo.

 

La condición

2.1La dificultad para tragar (disfagia) puede deberse a un deterioro neurológico que afecta a los músculos de la orofaringe. Puede ocurrir debido a un derrame cerebral, una lesión cerebral traumática, trastornos del desarrollo cerebral, afecciones neurodegenerativas y una cirugía mayor de cabeza y cuello (por ejemplo, para extirpar el cáncer). La disfagia puede provocar desnutrición, deshidratación y neumonía por aspiración.

Tratamientos actuales

2.2Las opciones de tratamiento dependen de la causa y la gravedad de la disfagia. Los tratamientos conservadores incluyen la terapia de deglución para ayudar al paciente a volver a aprender las técnicas de deglución y fortalecer los músculos orofaríngeos. En casos graves, se pueden utilizar sondas nasogástricas o sondas de gastrostomía endoscópica percutánea para proporcionar apoyo nutricional.

El procedimiento

2.3La estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea (NMES) se usa generalmente, así como la terapia de deglución tradicional para tratar la disfagia orofaríngea. La terapia de deglución utiliza ejercicios para mejorar la función muscular. El objetivo de NMES es aumentar la eficacia de la terapia de deglución fortaleciendo los músculos implicados en la deglución. También promueve la recuperación del control cortical de la deglución.

2.4La EENM generalmente la realiza un terapeuta del habla y el lenguaje después de un diagnóstico apropiado y la selección del paciente. Los terapeutas necesitan una formación adecuada para utilizar el procedimiento. El terapeuta del habla y el lenguaje coloca los electrodos en posiciones seleccionadas en el cuello del paciente. Luego, se pasan pequeñas corrientes eléctricas a través de los electrodos para estimular el suministro de nervios periféricos de los músculos faríngeos o laríngeos. La intensidad del estímulo puede estar en un nivel sensorial bajo o en un nivel motor más alto para desencadenar las contracciones musculares. Bajo la supervisión del terapeuta, el paciente ejercita los músculos para tragar mientras recibe una estimulación eléctrica simultánea. Las recomendaciones de duración del tratamiento varían según el dispositivo, pero pueden ser de hasta 1 hora. La estimulación eléctrica leve puede producir sensaciones que van desde hormigueo y calor hasta una sensación de "agarre".

2.5La posición de los electrodos y los niveles de corriente utilizados varían de un paciente a otro. Existe una gama de dispositivos NMES que utilizan diferentes diseños de electrodos, posiciones e intensidades de estímulo. En una evaluación inicial, se puede utilizar una videofluoroscopia u observación clínica para optimizar la colocación de los electrodos de tratamiento y para determinar una intensidad de estímulo adecuada.

 La evidencia sobre la estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea muestra que no hay preocupaciones sobre la seguridad de este procedimiento. No hay mucha evidencia sólida sobre qué tan bien funciona este procedimiento para los adultos con disfagia después de haber tenido un accidente cerebrovascular. Este procedimiento se puede utilizar, pero solo cuando los pacientes se someten a controles periódicos para ver qué tan bien está funcionando o si ha causado problemas. Esto se debe a las preocupaciones sobre sus efectos a largo plazo.

Para los adultos que tienen disfagia que no ha sido causada por un accidente cerebrovascular, este procedimiento solo se puede realizar como parte de un estudio de investigación. Esto se debe a que no hay suficiente evidencia para estar seguro de qué tan bien funciona.

La disfagia orofaríngea ocurre cuando las personas tienen dificultad para comenzar a tragar. Puede causar tos, asfixia y sensación de que la comida se atasca. Este procedimiento implica estimular eléctricamente los nervios de la garganta o el cuello mediante electrodos que se colocan sobre la piel, mientras la persona traga. El objetivo es fortalecer los músculos involucrados en la deglución.

El sitio web del NHS puede ser un buen lugar para obtener más información. La información de NICE sobre la guía de procedimientos intervencionistas tiene más información sobre qué es un procedimiento y cómo lo evaluamos.

 GUIAS NICE NATHIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE 2018... 

https://www.nice.org.uk/guidance/ipg634

¿Hasta dónde hemos llegado en el campo de la regeneración nerviosa después de una lesión del nervio trigémino?

 Los pacientes que sufren de lesiones nerviosas con alteraciones sensoriales o dolor orofacial tienen una calidad de vida muy reducida y esto supone un gran coste para la sociedad. Las sensaciones anormales causadas por una lesión del nervio trigémino a menudo se vuelven crónicas, muy debilitantes y extremadamente difíciles de tratar. En general, el tratamiento no invasivo, como el tratamiento farmacológico, ha sido insuficiente y actualmente existen pocos tratamientos eficaces disponibles. Las intervenciones quirúrgicas como la conexión de un extremo a otro o el injerto de nervios tienen desventajas, como la morbilidad del sitio donante o la formación de neuromas. Es necesario optimizar la técnica de reparación nerviosa, especialmente para el sistema nervioso trigémino, que hasta ahora no se ha explorado bien. Recientemente, La disfunción del nervio trigémino debido a traumatismos, enfermedades o causas desconocidas es angustiante para los pacientes. Las alteraciones sensoriales y / o el dolor son condiciones desagradables. Puede involucrar la función de la mandíbula, los músculos, la piel del mentón y los labios, la mucosa intraoral y la lengua y dar lugar a varios problemas como dolor, incapacidad para mover la mandíbula, morderse la lengua-labio o las mejillas, incapacidad para mantener la competencia en alimentos y líquidos, sensación de ardor con estímulos provocadores, cambio en el patrón del habla y cambio en la percepción del gusto. Los estudios de pacientes que se ven afectados por trastornos temporomandibulares (TTM), que pueden presentar una condición de dolor de larga duración donde los músculos y / o articulaciones están involucrados, han revelado que los factores psicológicos dominan como consecuencia de vivir con dolor. En un estudio en el que se investigó a los pacientes con TMD con un enfoque multidisciplinario, la mayoría de los pacientes tenían una larga historia de dolor, niveles elevados de catastrofización y una alta incidencia de ansiedad y / o depresión. La lesión de las vías somatosensoriales puede aumentar la transmisión nerviosa, como en la alodinia y la hiperalgesia, o disminuir la transmisión, como en la hipoestesia o la anestesia. Una secuela importante de la lesión nerviosa y otras enfermedades del sistema nervioso es la degeneración neural. La sensación anormal inducida por una lesión del nervio periférico se ha considerado una enfermedad neurodegenerativa progresiva.

La lesión traumática del nervio trigémino es un desafío clínico importante. La rama del trigémino más frecuentemente afectada es el nervio alveolar inferior (IAN) seguido del nervio lingual (LN) y finalmente el nervio infraorbitario (ION) (Fig. 1 ). Se ha informado anteriormente que la recuperación espontánea de la IAN lesionada después de 6 a 9 meses dejará cierto grado de discapacidad permanente a largo plazo. La alteración de la sensibilidad en el nervio dañado es el resultado de un daño directo o indirecto debido a compresión, estiramiento o laceración. El grado de alteración depende de la gravedad de la lesión.

Cambios inducidos por fotobiomodulación transcraneal en la conectividad funcional del cerebro humano

 La fotobiomodulación (PBM) implica la aplicación de luz de baja potencia y alta fluencia en el rango del rojo al infrarrojo cercano (NIR) (generalmente entre 630-1100 nm) para modular la respiración mitocondrial de una manera no destructiva y no térmica. PBM transcraneal (tPBM) se refiere a PBM dirigido a la corteza cerebral con el propósito de mejorar la oxigenación cerebral y la función cognitiva. Aproximadamente el 1-2% de la luz NIR entre 660-940 nm penetra a través de varias capas del cuero cabelludo y el cráneo humanos y llega a la corteza cerebral, varios centímetros por debajo de la superficie del cuero cabelludo. El supuesto mecanismo de PBM se basa en la absorción de fotones por la citocromo-c-oxidasa (CCO), que es la enzima terminal en la cadena respiratoria mitocondrial que es necesaria en la utilización del oxígeno cerebral para el metabolismo energético. A medida que aumenta la actividad de CCO, se consume más oxígeno mientras que la energía metabólica disponible aumenta a través de la producción simultánea de ATP a través de la fosforilación oxidativa mitocondrial. El aumento resultante en la actividad de CCO conduce a alteraciones metabólicas y hemodinámicas en el cerebro que pueden facilitar la neuroprotección y mejoras cognitivas. En varias reseñas de Hamblin, el uso de tPBM por varios grupos se informó como una posible intervención para accidentes cerebrovasculares agudos y crónicos, lesión cerebral traumática, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, depresión, ansiedad y mejora cognitiva.

Se han utilizado varias modalidades de neuroimagen para el mapeo funcional del cerebro al mismo tiempo que la administración de tPBM, como la electroencefalografía (EEG), la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la espectroscopia funcional del infrarrojo cercano (fNIRS) . Entre ellos, fNIRS mide los cambios no invasivos de la concentración de oxihemoglobina (Δ [HbO]) y la concentración de desoxihemoglobina (Δ [HHb]) resultantes del acoplamiento neurovascular secundario a la activación neuronal. De los pocos estudios fNIRS con administración concurrente de tPBM informados hasta la fecha, el número de canales fNIRS utilizados fue limitado (≤ 20) y solo proporcionó un mapeo de la hemodinámica cerebral sobre la corteza prefrontal.

Elizabeth L. Urquhart, Hashini Wanniarachchi, Xinlong Wang, Francisco González-Lima, George Alexandrakis y Hanli Liu, "Cambios inducidos por fotobiomodulación transcraneal en la conectividad funcional del cerebro humano y métricas de red mapeadas por espectroscopia funcional de infrarrojo cercano de cabeza completa in vivo, "Biomed. Optar. Express 11 , 5783-5799 (2020)

https://www.osapublishing.org/boe/fulltext.cfm?uri=boe-11-10-5783&id=439886