Estimulación transcraneal con corriente directa para la disfagia posterior a un accidente cerebrovascular

 Fondo

La estimulación transcraneal con corriente directa (tDCS) se ha investigado como una herramienta para la recuperación de la disfagia después de un accidente cerebrovascular en varios ensayos controlados aleatorios (ECA) de un solo centro.

Objetivo

El objetivo de esta investigación fue evaluar cuantitativamente el efecto de la tDCS en la recuperación de la disfagia después de un accidente cerebrovascular utilizando una revisión sistemática y un metanálisis.

Métodos

Se realizaron búsquedas en las principales bases de datos hasta octubre de 2019 mediante un conjunto de criterios predefinidos. Se incluyó cualquier ECA que investigara la eficacia de la tDCS en la disfagia posterior al accidente cerebrovascular utilizando una escala de disfagia estandarizada como medida de resultado. Se evaluó el riesgo de sesgo y la calidad de los estudios mediante la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Los tamaños del efecto se calcularon a partir de los datos extraídos y se ingresaron en un análisis de efectos aleatorios para obtener estimaciones agrupadas del efecto.

Resultados

Siete ECA con un tamaño de muestra total de 217 pacientes cumplieron los criterios y se incluyeron en el análisis. Los resultados generales revelaron un tamaño del efecto agrupado pequeño pero estadísticamente significativo (0,31; IC: 0,03; 0,59; p  = 0,03). El subgrupo que exploró la intensidad de la estimulación produjo un tamaño de efecto moderadamente significativo para el grupo de estimulación de baja intensidad ( g  = 0,44; IC  = 0,08, 0,81 frente a g = 0,15, IC - 0,30, 0,61). Para los otros análisis de subgrupos, ni las comparaciones de hemisferio afectado versus no afectado o la fase de accidente cerebrovascular agudo versus crónico revelaron un resultado significativo.

Conclusión

Este metanálisis demuestra un efecto beneficioso modesto pero significativo de la tDCS en la mejora de la disfagia posterior al accidente cerebrovascular. Si los beneficios de esta intervención son más pronunciados en ciertos subgrupos de pacientes y con protocolos de estimulación específicos, se requiere una mayor investigación.

Marchina, S., Pisegna, J., Massaro, JM et al. Estimulación transcraneal de corriente directa para la disfagia posterior a un accidente cerebrovascular: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Neurol 268, 293-304 (2021). https://doi.org/10.1007/s00415-020-10142-9

https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-020-10142-9

CLASIFICACIÓN CONTEMPORÁNEA DE EJERCICIOS EN TERAPIA ORAL-MOTORA DEL HABLA

 La logopedia moderna como ciencia y práctica es cada vez más reconocida como perteneciente al campo de la atención de la salud y la salud pública. Clásicamente definida como de naturaleza paramédica, la patología y la terapia del habla y el lenguaje mantienen estrechos vínculos interdisciplinarios con una serie de ciencias médicas. El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del habla son los que tienen más puntos de contacto con la rehabilitación. Lo que tienen en común es el enfoque de los medios en la recuperación motora o el aprendizaje motor. La terapia motora oral se utiliza en una serie de trastornos del habla adquiridos y del desarrollo: trastornos de la articulación, labio leporino y paladar hendido, lesiones traumáticas y posoperatorias del aparato articulatorio, disartria, disfagia, trastornos de la fonación, trastornos de ortodoncia, trastornos de la fluidez. A pesar de la diferente naturaleza de los trastornos, Los logopedas planean la terapia motora oral como una práctica relativamente universal. Asimismo, a pesar de su naturaleza discutible y la falta de evidencia científica suficientemente definida de su efectividad, la terapia motora oral es uno de los elementos obligatorios en el esquema de planificación terapéutica tanto en niños como en adultos. Una de las condiciones para justificar la eficacia de la terapia motora oral y para demostrar el lugar de los ejercicios motores orales en la logopedia es la correcta planificación de los medios aplicados y su dosificación en función de la determinación del potencial de rehabilitación del paciente y la consideración de los requisitos y restricciones para la implementación del programa motor en el entorno doméstico. Esto se puede hacer poniendo enfoques prácticos sobre una base científica. El objetivo del artículo es sistematizar los medios de la fonoaudiología, siguiendo los principios de clasificación de ejercicios en kinesiterapia y rehabilitación médica. Se aplica el principio de diferenciación de los medios según el criterio de la actividad del paciente, la localización de los ejercicios y el objetivo terapéutico fijado. Sobre esta base, se distingue entre ejercicios pasivos, pasivo-activos y activos, estáticos y dinámicos (isométricos e isotónicos), ejercicios para los músculos faciales y para cada articulador. La planificación de la terapia miofuncional orofacial en las sesiones de logopedia implica la división de ejercicios contra resistencia y con diferentes ayudas. El masaje de logopedia como medio pasivo también se divide en diferentes categorías (manual y masaje con aparatos, extraoral e intraoral). 

En conclusión, la clasificación propuesta justifica las intersecciones entre logopedia y rehabilitación médica en términos teóricos. La clasificación se puede utilizar en la práctica de la logopedia como punto de partida para planificar el esquema de terapia para varios trastornos del habla.

Kirilova Boyadzhieva-Deleva, E. (2020). CLASIFICACIÓN CONTEMPORÁNEA DE EJERCICIOS EN TERAPIA ORAL-MOTORA DEL HABLA. Knowledge International Journal , 42 (4), 791 - 795.

https://ikm.mk/ojs/index.php/KIJ/article/view/4619/4408

Realidad virtual para trastornos del habla

 Un grupo de investigadores del Instituto de Bioingeniería de Catalunya (IBEC) ha creado un sistema basado en realidad virtual. Consiste en ayudar a la rehabilitación de pacientes con afasia de Broca, es decir, personas con una afectación que afecta al habla debido a un traumatismo craneoencefálico o un accidente cerebrovascular.

Después de una lesión cerebral una rehabilitación puede ser eficaz, siempre y cuando se realice de una manera intensiva y que se pueda integrar en tareas importantes para el comportamiento. Un estudio publicado en la revista Stroke concluye que se ha demostrado la eficiencia de un tratamiento de realidad virtual. Éste se basa en principios de aprendizaje. Podría ser muy útil en la práctica clínica. Y permite que personas con afasia -el trastorno neurológico, que afecta principalmente a adultos- causado por una lesión en la zona del cerebro responsable del habla, accedan a un tratamiento continuo en la etapa crónica de la enfermedad.

Investigación

En un Ensayo Aleatorio Controlado (ECA), un grupo de investigadores trataron a 17 pacientes con Broca crónica y los separaron en dos grupos. Uno era el grupo de control y recibió terapia estándar dirigida a déficits lingüísticos específicos en un entorno de terapeuta-paciente. El otro grupo era experimental, recibió una terapia de realidad aumentada con RGSa (Sistema de Juegos de Rehabilitación para afasia) que facilita una capacidad léxica y sintáctica de manera multimodal y orientada a realizar tareas relevantes de la vida cotidiana. En ambos grupos se aplicaron sesiones diarias utilizando los mismos materiales. El periodo fue de dos meses. Después de los dos meses, se mostró una mejora en las pruebas primarias y en las secundarias. Aún así, tan sólo el grupo con RGSa mejoró su frecuencia comunicativa, lo que repercutó en la efectividad en la vida cotidiana. Pasadas 8 semanas se mantuvieron las mejoras, hecho muy positivo.

Sesiones de RGSa

Nos centramos en las sesiones de RGSa. Los pacientes se sentaron por parejas, uno frente al otro. Tenían sus respectivas pantallas. Realizaron interacciones con movimientos planares de brazos. Éstos se rastrearon y mapearon en las extremidades superiores de sus avatares. De ese modo interactuaron con los objetivos virtuales. El estudio tenía un formato de juego y consistía en actos cotidianos, solicitaban objetos y los entregaban al otro jugador cuando éste lo pedía. Con esto se “respalda la idea de que la actividad neuronal que se potencia durante el proceso de lenguaje, que se lleva a cabo mediante la ejecución simultánea de gestos concretos y el uso del vocabulario asociado, facilita el desempeño de la lingüística, y viceversa”, explica Paul Verschure, profesor de investigación ICREA en el IBEC. Esto abre una nueva investigación hacia la integración del lenguaje en la acción para la recuperación de los trastornos motores como puede ser la hemiparesia -disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta a las extremidades de un lado de cuerpo-.

Trastornos del habla y el lenguaje en la ataxia de Friedreich: aspectos destacados de la fenomenología, la evaluación y la terapia

 Los trastornos del habla y el lenguaje son signos prominentes en la ataxia de Friedreich (FRDA), que tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. A pesar de tal relevancia, varios temas relacionados con la fenomenología, la evaluación y el tratamiento aún están sin resolver. En esta breve revisión, analizamos la literatura existente para resumir lo que se sabe sobre las características de los trastornos del habla y el lenguaje en FRDA, qué métodos se utilizan para la evaluación y calificación, y cuáles son las estrategias terapéuticas disponibles y la dirección futura de la investigación científica en en este campo, con el fin de resaltar aspectos críticos para un mejor abordaje clínico del problema. Los pacientes con FRDA a menudo presentan disartria, como resultado de causas centrales y periféricas y trastornos adicionales del lenguaje primario. Las alteraciones del habla tienen características peculiares, aunque variable entre los pacientes y el progreso a lo largo del curso de la enfermedad. La evaluación se basa en escalas clínicas múltiples pero no específicas, algunas de las cuales también pueden reflejar la gravedad general de la ataxia; Las investigaciones instrumentales clásicas y las tecnologías novedosas permiten mediciones más precisas de varios parámetros del habla, que podrían encontrar aplicación como posibles biomarcadores de enfermedades. No existen tratamientos exitosos para los trastornos de la comunicación de los pacientes con FRDA; sin embargo, el entrenamiento del habla a medida o la neuromodulación no invasiva aparecen como las opciones terapéuticas más confiables para ser validadas en futuros ensayos. Las investigaciones instrumentales clásicas y las tecnologías novedosas permiten mediciones más precisas de varios parámetros del habla, que podrían encontrar aplicación como posibles biomarcadores de enfermedades. No existen tratamientos exitosos para los trastornos de la comunicación de los pacientes con FRDA; sin embargo, el entrenamiento del habla a medida o la neuromodulación no invasiva aparecen como las opciones terapéuticas más confiables para ser validadas en futuros ensayos. Las investigaciones instrumentales clásicas y las tecnologías novedosas permiten mediciones más precisas de varios parámetros del habla, que podrían encontrar aplicación como posibles biomarcadores de enfermedades. No existen tratamientos exitosos para los trastornos de la comunicación de los pacientes con FRDA; sin embargo, el entrenamiento del habla a medida o la neuromodulación no invasiva aparecen como las opciones terapéuticas más confiables para ser validadas en futuros ensayos.

Schirinzi T, Sancesario A, Bertini E, Castelli E, Vasco G. Speech and Language Disorders in Friedreich Ataxia: Highlights on Phenomenology, Assessment, and Therapy. Cerebellum. 2020 Feb;19(1):126-130. doi: 10.1007/s12311-019-01084-8. PMID: 31701351.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31701351/

La estimulación eléctrica superficial para la parálisis facial no es dañina

 La parálisis del nervio facial periférico se debe a la interrupción completa de todos los axones motores que inervan los músculos faciales. Incluso cuando ocurre la reinervación, tiende a resultar en una combinación de atrofia muscular y reinervación aberrante. Esto puede tener graves consecuencias estéticas, funcionales y sociales. El uso de estimulación eléctrica (EE) para reducir estos síntomas ha mostrado resultados prometedores. En 1999, al utilizar EE de superficie en pacientes con parálisis facial crónica de moderada a grave, Gittins et al mostraron una mejora en el rango de movimiento voluntario del párpado; el tono de los músculos faciales mejoró subjetivamente y se redujo la necesidad de lágrimas artificiales.

En casos de músculos denervados de las extremidades, la EE puede aumentar la contractilidad tetánica y de masa, y proporciona un beneficio cosmético importante para los pacientes. La EE domiciliaria aumentó el volumen del músculo estimulado y normalizó la composición del músculo cuádriceps en humanos con menor daño de las neuronas motoras. Sin embargo, no se dispone de tal evidencia con respecto a los músculos faciales. Además, existen posibles efectos negativos anecdóticos de la EE en términos de aumento de la reinervación aberrante y la sincinesia. En un metanálisis reciente, los pocos estudios publicados sobre EE para el tratamiento de la parálisis facial en humanos no pudieron revelar pruebas sólidas de sus posibles beneficios, aunque algunos de los estudios mostraron efectos positivos. 

Varios estudios han demostrado que la EE promueve la regeneración de nervios periféricos en animales  así como en humanos.  Un estudio en animales con EE de baja frecuencia mostró una sinquinesia reducida.  Algunos estudios en animales mostraron efectos negativos sobre la reinervación. Sinis et al demostraron, en ratas con músculos faciales denervados, que el umbral repetitivo, submotor ES de los axones intramusculares durante un período de 2 meses redujo la reinervación del platillo terminal y no logró mejorar la calidad de la inervación muscular. Un estudio reciente en animales sugirió también efectos negativos de la EE. Se analizaron los músculos del tibial anterior denervados de las ratas en busca de cambios en los marcadores bioquímicos del músculo, como los marcadores del trofismo muscular, las uniones neuromusculares y los receptores bajo EE durante 6 o 14 días. Los análisis bioquímicos e histológicos de las biopsias musculares de los músculos estimulados mostraron que hubo un aumento de la atrofia y que la recuperación neuromuscular se vio afectada por la EE, aunque esto fue en el contexto de anestesia repetida y pérdida general de masa corporal. 

Hemos utilizado EE durante varios años en pacientes seleccionados con parálisis facial durante la fase de reinervación espontánea o después de una cirugía de reconstrucción del nervio facial. El primer objetivo del presente estudio fue evaluar si la EE para la parálisis facial después de la reconstrucción del nervio facial afecta el momento o la probabilidad de reinervación. El segundo objetivo fue probar la hipótesis de que existe una correlación entre la EE y el riesgo de desarrollar una reinervación aberrante en un grupo de pacientes que muestra una recuperación espontánea (sin cirugía reconstructiva).

....No hubo evidencia de ningún efecto negativo de la EE en términos de reinervación prevenida o retrasada o reinervación aberrante aumentada o sinquinesia, ni después de la recuperación espontánea del nervio facial ni después de la cirugía de reconstrucción del nervio facial....

Puls, WC , Jarvis, JC , Ruck, A , Lehmann, T , Guntinas ‐ Lichius, O , Volk, GF . La estimulación eléctrica superficial para la parálisis facial no es dañina . Nervio muscular . 2020 ; 61 : 347 - 353 . https://doi.org/10.1002/mus.26784

Departamento de ORL, Hospital Universitario de Jena, Jena, Alemania

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/mus.26784